Un individuo o una entidad pueden ser excluidos de recibir
fondos de Medicare y Medicaid si esa persona u organización ha sido
suspendida o excluida de participación, o sancionada de otra manera
bajo cualquier programa Federal o de algún programa de salud del
Estado por razones apoyadas en la competencia profesional, el
desempeño profesional o en la integridad financiera.
La Sección 1128 de la Ley del Seguro Social (la Ley) provee al
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS,
siglas en inglés) la autoridad para excluir a varios proveedores
del cuidado de la salud, individuos y negocios de recibir pago por
servicios, que por otra parte serían pagados, bajo Medicare y
Medicaid y todos los programas federales del cuidado de la
salud. Esta autoridad se delegó a la Oficina del Inspector
General (OIG, por sus siglas en inglés).
OIG, bajo un mandato del Congreso, estableció un programa para
excluir individuos y entidades afectadas por estas variadas
autoridades legales contenidas en las
secciones
1128 y
1156 del
Título 11 de la Ley del Seguro Social y mantiene una lista de todas
las partes excluidas actuales llamada la
Lista de Individuos/Entidades Excluidos (LEIE, por sus siglas
en inglés).
Las bases para la exclusión incluye las condenas relacionadas al
fraude al programa y al abuso del paciente, acciones de las juntas
de licenciaturas y no pagar los Préstamos de Ayuda para la
Educación en Salud.
Efectos de la Exclusión
Los efectos de la exclusión (no poder participar) son:
- Ningún programa federal de cuidado de la salud efectuará pago
alguno por artículos o servicios prestados, ordenados o prescritos
por un individuo o entidad excluidos. Los programas federales de
cuidado de la salud incluyen a Medicare, Medicaid y todos los otros
planes y programas (con excepción del Plan de Beneficios de
Enfermedad de Empleados Federales) que proveen beneficios de salud
con fondos provistos directa o indirectamente por los Estados
Unidos de América.
- Ningún pago del programa se hará por cualquier cosa que una
persona excluida provea, ordene o prescriba. Esta prohibición de
pagar aplica a la persona excluida, cualquiera que emplee o
contrate con la persona excluida, cualquier hospital u otro
proveedor donde la persona excluida proporcione servicios y
cualquier otra persona. La exclusión aplica no importa quien envíe
la reclamación y aplica a todos los servicios administrativos y
gerenciales proporcionados por la persona excluida.
- Hay una excepción limitada a las exclusiones para la provisión
de algunos artículos o servicios de emergencia fuera de la sala de
urgencias de un hospital. Ver las regulaciones en del Código de
Regulaciones Federales: 42 CFR 1001.1901(c).
Para Solicitar la Reinstalación
La reinstalación de las entidades e individuos excluidos no es
automática. Aquellos que desean participar otra vez en Medicare,
Medicaid y todos los programas federales del cuidado médico deben
solicitar la reinstalación y recibir el aviso autorizado de OIG de
que la reintegración se ha concedido. El obtener un número de
proveedor de un contratista de Medicare, de una agencia del estado
o de un programa federal de cuidado médico no reinstala la
elegibilidad para participar en estos programas. No hay provisiones
para la reinstalación temprana o retroactiva.
Luego del pedido por escrito a OIG a la dirección que se indica
abajo, OIG proveerá los formularios de Declaración y Autorización
que se deben completar, firmar ante un notario público y devolver.
La información en estos formularios será evaluada y se enviará una
notificación por escrito que indica la decisión final de OIG sobre
la petición de reinstalación. Generalmente, este proceso requiere
hasta 120 días para completarse, pero puede tomar más tiempo si las
circunstancias lo justifican.
Las partes excluidas pueden escribir a la OIG dentro de los 90
días de expiración del periodo mínimo de exclusión para solicitar
la reinstalación. Las solicitudes prematuras no se
considerarán.
Si la reinstalación se deniega, la parte excluida, es elegible
para solicitar de nuevo después de un año.
Para solicitar la reinstalación envíe su petición por
correo a:
HHS, OIG
Office of Investigations
Health Care Administrative Sanctions
Room N2-01-26
7500 Security Boulevard
Baltimore , MD 21244-1850
Puede encontrar información adicional sobre regulaciones en el
Código de Regulaciones Federales (42 CFR 1001.3001-3005).
Nuestro rol para proteger la salud y el bienestar de los
beneficiarios de Medicare
El primer principio del Programa de Integridad en Medicare es
pagar correctamente las reclamaciones. Para cumplir esta meta, los
contratistas de Medicare deben asegurarse que pagan la cantidad
correcta por servicios cubiertos y codificados correctamente
proporcionados a beneficiarios elegibles por proveedores legítimos.
Una de las estrategias para legar a esta meta es la coordinación
cercana con socios agencias de aplicación de la ley.
Nosotros, como un Contratista Afiliado a Medicare somos
responsables de asegurar que no se efectúen pagos a
proveedores/suplidores por un individuo asalariado que esté
excluido del programa. La Oficina del Inspector General (OIG),
cuando se percata de estas situaciones de empleo, notifica a los
proveedores que el pago por servicios proporcionados a pacientes de
Medicare por el individuo está prohibido y que cualquier gasto
(salario, beneficios adicionales, etc.) reclamado a Medicare por
servicios provistos por el individuo no se pagará. Una copia de
este aviso se envía al Contratista para Salvaguardar el Programa
(PSC, por sus siglas en inglés) o a la unidad de Integridad del
Beneficio (BI, siglas en inglés) del contratista y a la Oficina
Regional de CMS apropiada.
Además, junto con el Contratista para Salvaguardar el
Programa , también somos responsables de:
- Proveer cualquier información disponible a la OIG/OI con
respecto a proveedores/ suplidores que soliciten
reinstalación.
- Reportar todos los casos en los que un proveedor/suplidor
excluido someta reclamaciones para las que no se debe efectuar pago
luego de la fecha de vigencia de la exclusión.
- Contactar OIG/OI cuando se determine que una sanción
administrativa contra un proveedor/suplidor abusivo es
apropiada.
- roveer a OIG/OI la documentación apropiada en los casos
propuestos para sanciones administrativas.