Los médicos y practicantes pueden ser relevados de las
obligaciones que impone la ley del Seguro Social de someter
facturas y limitarse en los cargos por los servicios que Medicare
cubre, solamente si optan por salir de este Programa. En inglés
esta acción se conoce como Opt-Out.
La
sección 1802 de la ley del Seguro Social permite que un médico
o un practicante opte por salir fuera del Programa Medicare y
entrar en contratos privados con los beneficiarios de Medicare,
siempre que se cumpla con unos requisitos específicos.
Un contrato privado es un contrato entre el
beneficiario de Medicare y un médico u otro practicante que hayan
optado por salir del Programa de Medicare por dos años por todos
los ítems y servicios cubiertos que el médico/practicante lleve a
cabo a beneficiarios de Medicare.
Según lo que indica el estatuto, una vez que el
médico/practicante someta un afidávit notificándole al contratista
de Medicare que el/ella ha optado por salir del Programa de
Medicare, el médico/practicante esta fuera de Medicare por dos años
desde la fecha de firma del afidávit (a menos que el opt-out sea
terminado temprano según el 40.35, o que la persona no pueda
mantener el estatus de opt-out (favor ver el 40.11). Luego de que
los dos años hayan transcurrido, un médico/practicante puede elegir
volver al Programa de Medicare u optar por salir del programa
nuevamente. Un beneficiario que firma un contrato privado con un
médico/practicante no está excluido de recibir servicios de otros
médicos y practicantes que no han optado por salir de
Medicare.
Los servicios que provea un médico o practicante que ha optado
por salir fuera de Medicare no estarán cubiertos y no se pagarán a
dicho médico o practicante, ni directamente, ni mediante un sistema
de capitación. Además, Medicare no pagará a los beneficiarios por
artículos o servicios que le haya provisto directamente un médico o
practicante que haya salido fuera del Programa Medicare. Un médico
o practicante puede entrar en uno o más contratos privados con
beneficiarios de Medicare para proveerles artículos o servicios que
de otro modo estarían cubiertos.
Para propósitos de esta disposición, el término “médico” se
limita a doctores en medicina y doctores de osteopatía, quienes
están legalmente autorizados a practicar medicina y cirugía, por el
estado en el cual desempeñan dicha función o acción. Conforme a
esto ningún otro médico puede acogerse a la opción de salir fuera
del programa Medicare. También, para propósitos de esta
disposición, el término “practicante” se refiere a cualquiera de
los siguientes:
- Asistente médico.
- Enfermera practicante.
- Enfermera clínica.
- Enfermera anestesista certificada.
- Enfermera partera certificada.
- Psicólogo clínico o trabajador social clínico, siempre que
estén legalmente autorizados por el estado a ejercer y que cumplan
con los requisitos de Medicare. De acuerdo con las leyes del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico, a excepción de los psicólogos
clínicos y trabajadores sociales clínicos, a los demás practicantes
antes mencionados no se les permite ejercer de manera
independiente.
La definición del término “médico” bajo esta disposición, no
incluye a los siguientes:
- Optómetras
- Quiroprácticos
- Podiatras
- Dentistas
- Doctores de cirugía oral
por lo cual, éstos no pueden optar por salir fuera del Programa
Medicare para prestar servicios bajo contratos privados con sus
pacientes. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales en
práctica independiente no pueden optar por salir fuera del Programa
Medicare debido a que no se encuentran dentro de la definición de
“médico” ni de “practicante” de esta disposición.