Fraude
El fraude es una representación intencional de un individuo
que:
- sabe que es falsa o
- no cree que sea cierta y
- la hace a sabiendas de que la representación podría resultar en
algún beneficio no autorizado para él / ella o cualquier otra
persona.
Las regulaciones federales explican con exactitud lo que
constituye fraude al someter reclamaciones a Medicare: “El fraude a
Medicare es un asunto de infracciones intencionales y flagrantes de
las reglas de Medicare, un engaño deliberado, una tergiversación de
hechos o la ganancia ilegal del programa Medicare”.
La clase más frecuente de fraude surge de una declaración falsa
o tergiversación hecha u ocasionada para obtener pagos de parte de
Medicare.
¿Quién Puede Cometer Fraude Contra Medicare?
El violador de las normas puede ser:
- un médico u otro practicante,
- un hospital u otro proveedor institucional,
- un laboratorio clínico u otro suministrador de servicios,
- un empleado de cualquier proveedor,
- un servicio de facturación,
- un beneficiario,
- un empleado de un contratista de Medicare o
- cualquiera persona que pueda someter reclamaciones por
beneficios de Medicare.
Formas más Comunes de Fraude
En Medicare, las formas de fraude más comunes incluyen:
- Ofertas de dinero, suministros o mercancías a cambio de su
número de Medicare.
- Ofertas de servicios médicos o artículos gratis por teléfono o
las puertas de su casa.
- Facturar por servicios o artículos que usted no recibió.
- Tergiversar un diagnóstico para justificar el pago.
- Solicitar, ofrecer o recibir una comisión “especial”.
- Facturar por separado servicios que se pagarían en
conjunto.
- Falsificar certificados de necesidad médica, planes de
tratamiento y expedientes médicos para justificar pagos.
- Facturar por un servicio no brindado tal y como se recibió, por
ejemplo: codificar un nivel de servicio más alto.
Abuso
El abuso conlleva acciones que son contradictorias con las
prácticas fiscales aceptadas para la medicina o los negocios. Según
las normas federales: "El abuso a Medicare es una ofensa menor que
el fraude. Se refiere a incidentes o prácticas que directa o
indirectamente causa pérdidas al programa Medicare, o a los
beneficiarios o su familia y a prácticas inconsistentes con los
hábitos aceptados para la práctica correcta de la medicina o los
negocios.”
El abuso tiene como resultado directa o indirectamente costos
innecesarios al programa Medicare por pagos inapropiados.
Ejemplos de abuso son:
- Prácticas de facturación inapropiadas;
- Cargos excesivos o costos innecesarios al programa
Medicare;
- Utilización excesiva de servicios médicos y del cuidado de la
salud;
- Pagos por servicios que no cumplen con los criterios de cuidado
reconocidos;
- Pagos por servicios médicamente innecesarios;
- Tergiversar servicios exploratorios no cubiertos como servicios
cubiertos;
- Cobrar más del 20% o del deducible en reclamaciones
asignadas.
¿Qué Puedo Hacer Para Vigilar El Gasto Excesivo En
Medicare?
La diferencia real entre fraude y abuso es la intención de la
persona. Usted puede protegerse al saber sobre tretas comunes
usadas para robar dinero de usted y de Medicare.
Medicare gasta sobre $228 billones de dólares anualmente por el
cuidado de la salud y la mayor parte de ese dinero se utiliza en
artículos y servicios necesarios para los beneficiarios del
programa. Sin embargo, parte de ese dinero fue a parar a los
bolsillos de individuos avariciosos cuya intención es estafar a
Medicare.
¿Por qué debe usted tener cuidado? Usted debe tener cuidado no
sólo porque lo que ellos hacen está mal y lo están engañando sino
porque eventualmente usted tendrá que suplir el dinero que ellos
roban. El fraude causa el aumento de su deducible anual y su prima
mensual.
Cómo Reportar Errores Y Preocupaciones
Cuando usted recibe cuidado de salud bajo el plan original de
Medicare, usted recibe un Aviso (Resumen) de Medicare de parte de
la compañía que procesa las facturas para Medicare. Un
Intermediario Fiscal maneja las facturas de la Parte A. Un
contratista maneja las reclamaciones de la Parte B. El aviso indica
lo que se cargó por servicios y suministros y cuánto Medicare
pagó.
Usted puede protegerse y proteger a Medicare
al:
- Revisar su resumen cada vez que lo reciba y al cuestionar
cualquier servicio o artículo que no entienda.
- Aprender más sobre lo que Medicare pagará o no pagará. Usted
encontrará esa información en Medicare & Usted. Si no tiene una
copia, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pedir una
copia. Personas con impedimento auditivo deben llamar al
1-877-486-2048.
- Asegurarse de que no facturaron a Medicare por servicios de
cuidado de la salud o suministros o equipos médicos que usted no
recibió.
- No dar su número de Medicare (o su tarjeta de Medicare) a nadie
que no sea su médico o profesional de la salud. Tampoco envíe este
número a través de la red (Internet).
Hay tantas tretas o esquemas usados para robarle a usted y a
Medicare. Sin embargo, ningún esquema puede tener éxito a menos que
el que factura fraudulentamente tenga su número de Medicare. Le
dirán que el servicio es gratis; que necesitan su número para sus
expedientes. No les crea. Lo necesitan para facturar a Medicare.
Sólo dé su número a proveedores que usted conoce y confía.
Mercadeo De Estafas
Sepa que Medicare no ofrece artículos ni servicios. Sospeche de
un proveedor o representante de un proveedor quien reclame
representar a la Administración del Seguro Social, los Centros de
Servicio a Medicaid y Medicare o Medicare. Medicare no autoriza a
ningún proveedor a llamarlo o visitarlo. Medicare no recomienda que
usted reciba un artículo o servicio de un proveedor en
particular.
Mercadeo por teléfono
La mayoría de los negocios que usan las ventas por teléfono son
honestos. Sin embargo, hay algunos criminales que tratarán de
engañarlo / la para que los ayude a robar de Medicare. Ellos
explotan su confianza básica en la gente. Podrán incluso decirle
que representan a Medicare, al gobierno o hasta a un grupo de
personas de edad avanzada. Suenan como si estuvieran interesados
realmente en su salud y bienestar. Hasta podrían decirle que son
parte de un grupo de contribuyentes que tratan de “salvar” a
Medicare.
Preguntarán acerca de su salud. Le ofrecerán ayudarla usted y
quizás a su doctor a cubrir sus necesidades médicas. Incluso
podrían prometerle que llamarán a su doctor y consultar con
él ó ella. Entonces le preguntarán su número de Medicare.
Cuando le pregunten sobre su número de Medicare, usted sabe que el
fraude está apenas esperando para ocurrir.
Entonces, ¿cuál es la mejor manera de manejar estas llamadas? La
Liga Nacional del Consumidor nos recuerda que “Es difícil colgar el
teléfono”. Los estafadores saben cómo tomar el control de la
conversación, ya sea por pretender ser muy amigables o por utilizar
tácticas de intimidación.
Si no puede colgar, dígales que usted no está interesado o que
tendrá que discutirlo con su doctor. Pregúnteles el nombre y la
dirección del proveedor. (Va a necesitar la información para su
informe a Medicare). Al finalizar la llamada, usted puede
indicarles que va a consultar su oferta con Medicare o con la
Oficina del Inspector General.
Cualquier cosa que haga, no les dé su número de Medicare. No
invente un número. Podría pertenecer a otro beneficiario. Luego
informe sobre la llamada ya sea a nuestra oficina o a la Línea
Directa del Inspector General al 1-800-447-8477.
Esquemas de puerta en puerta
Durante años recientes el mercadeo de puerta en puerta de
servicios de salud en el hogar, suplementos nutricionales y otros
suministros y servicios ha aumentado en popularidad. Los vendedores
pueden usar el teléfono o el correo para anunciar una visita
planificada.
Estos expendedores son conocidos por utilizar técnicas de
insistencia para lograr que usted acuerde aceptar lo que ellos
venden. Muchos podrían no irse hasta que usted acepte tomar lo que
ellos venden o les deje ver su tarjeta de Medicare.
Esas personas usualmente cobran “por número”. En otras palabras,
ellos obtendrán, digamos, $50.00 por cada número (de Medicare).
Estos “vendedores” son parte de un esquema para robar a usted y a
Medicare. Ellos harán cualquier cosa, dirán cualquier cosa y le
prometerán a usted todo a cambio de ese número.
Una o más personas, a menudo vistiendo batas de laboratorio
blancas, aparecen ante usted y se presentan como empleados de una
clínica local. Le dicen que visitan a los envejecientes para
asegurarse de que las personas estén obteniendo el cuidado médico
que necesitan.
Ellos le dirán que sus servicios son gratis. Le ofrecerán tomar
su temperatura, pulso y presión sanguínea. Le sugerirán que usted
necesita pruebas adicionales. Le pedirán que visite su clínica. Una
vez más, los servicios son gratis. Hasta podían ofrecerle
recogerlo/la si usted no tiene cómo llegar a la clínica.
Luego que obtienen su número de Medicare, ellos facturarán a
Medicare por las pruebas, la visita a la clínica y hasta el “viaje
en ambulancia.” Ellos no consultarán con su médico.
Ha habido vendedores de puerta en puerta que ofrecían
suplementos nutritivos. La bebida enlatada era gratis para los
beneficiarios, por supuesto. Medicare tomaría el costo y ellos sólo
necesitaron sus números de Medicare. Cada mes, alguien les dejaría
una caja. Ellos alegarían que el gobierno deseaba que los
beneficiarios tuvieran el producto.
No abra sus puertas a estas personas. Si les abre, dígales que
no le interesa lo que ofrecen y cierre su puerta. No les dé su
número de Medicare. Si usted cree que necesita lo que ellos
ofrecen, llame a su doctor.
Informe acerca de estas personas a Medicare o a la línea directa
de la Oficina del Inspector General (OIG). Si cree que han violado
alguna ley estatal o local, llame a la policía.
A través del correo
Estos vendedores a veces se presentan como si estuvieran
respaldados o recomendadas por el gobierno. Fíjese en el sobre.
Observe cuánto se parece al sobre en que usted recibe su cheque del
Seguro Social o de reintegro de los impuestos. El mismo color. El
mismo tamaño. Observe el emblema del águila. Dentro del sobre ellos
hacen su oferta.
Bajo las leyes federales, los vendedores no están autorizados a
usar palabras, letras, símbolos o emblemas para dar la impresión
falsa de que lo que ellos ofrecen está aprobado por la
Administración del Seguro Social, los Centros de Servicio de
Medicaid /Medicare o del Departamento de Salud y Recursos Humanos
de Estados Unidos.
Si recibe ese tipo de correspondencia a través del correo,
Internet o del fax, notifique a la línea directa de la Oficina del
Inspector General.
Ferias de Salud / Pruebas Exploratorias
Gratis
Las instituciones de salud algunas veces ofrecen exámenes de
exploración gratis. A menudo son vistos en los centros
comerciales, ferias del condado y en centros para personas mayores.
Típicamente ofrecen servicios que van desde tomar su pulso y
presión sanguínea hasta rayos-x e incluso exámenes de sangre.
Los que son legítimos nunca piden su número de Medicare. Tome
ventaja de algunos de esas pruebas gratis, pero sepa que algunas
personas inescrupulosas han usado esas pruebas gratis para robar a
Medicare.
¿Cómo usted diferencia entre los que son honestos y los
deshonestos? Si la prueba es gratis según lo anunciaron, ellos no
necesitan ver su número de Medicare. Si le preguntan por su número
de Medicare, váyase. Si quieren el número, tienen intención de
facturar. Le han mentido a usted.
Recuerde
- ¿Quién paga por el fraude? ¡Usted paga!
- Medicare nunca mercadea artículos o servicios.
- Nunca dé su número de Medicare a alguien que no conozca por
teléfono, por correo o en la puerta de su casa.
- Medicare no estimula el uso de artículos o servicios cubiertos
bajo el programa.
- Nunca acepte o esté de acuerdo en recibir ningún servicio hasta
que su doctor lo apruebe.
- Si cree que ha tropezado con alguno de estos esquemas,
infórmelo a Medicare. Llame a la Línea Directa de la Oficina del
Inspector General al 1-800-447-8477.
Pasos Fáciles para Ayudar a Combatir el Fraude y el Abuso a
Medicare
Si usted sospecha fraude, utilice estos tres pasos.
- Llame a su proveedor del cuidado de la salud -
Compare su Resumen de Medicare. Hable primero con su médico o
proveedor de cuidado de salud. Usted debe verificar su aviso para
comprobar si hay errores. Cerciórese de que Medicare no fue
facturado por servicios o artículos que usted no recibió. Si ve un
cargo en su resumen que pueda ser incorrecto, llame al proveedor y
pregunte sobre el mismo. La factura podría estar correcta y la
persona con la que hable podría ayudarle a entender mejor los
servicios o suministros que usted recibió. O usted pudo haber
descubierto un error de facturación que necesite que se corrija.
Esto ayuda a usted y al programa Medicare. Habrá raras ocasiones en
que usted sospechará que hay fraude.
- Llama a su Contratista o Intermediario Fiscal de
Medicare - Si todavía tiene preguntas, luego de haber
hablado con su médico proveedor, comuníquese con nosotros, su
contratista de Medicare. El número de teléfono aparece en su
resumen de Medicare. Nosotros daremos seguimiento a sus preguntas y
determinaremos si es necesario iniciar una investigación.
- Llame a la línea directa del Inspector General
- Si cree que hace falta más acción futura para ocuparse del fraude
o abuso a Medicare, llame a la línea directa del fraude al
Medicare: 1-800-447-8477; ( 1-800-HHS-TIPS) . O usted puede enviar
un mensaje a htips@os.dhhs.gov por correo electrónico.
Medicare no usará su nombre si usted solicita que no se
utilice. Su llamada se tomará seriamente. Si su
querella lleva al recobro de por lo menos $100.00 de un proveedor,
usted pudiese ser elegible para recibir una recompensa.
Antes de usted llamar al proveedor, Intermediario Fiscal,
Contratista de Medicare o a la Oficina del Inspector General,
revise los hechos cuidadosamente y tenga lista la siguiente
información:
- Nombre del proveedor y cualquier número de identificación que
usted tenga.
- El servicio o artículo que cuestiona.
- La fecha en que el servicio se brindó o el artículo se
entregó.
- La cantidad que Medicare aprobó y pagó.
- La fecha en su Resumen de Medicare.
- Su nombre y su número de Medicare (como aparecen en su tarjeta
de Medicare).
- La razón por la que usted cree que Medicare no debió haber
pagado.
- Cualquier otra información que usted tenga que demuestre por
qué Medicare no debió haber pagado por el servicio o artículo.
- Si usted planifica escribirnos en vez de llamarnos, establezca
claramente al principio de la carta que está presentando una
querella de fraude. Esto asegurará que su queja se transfiera a la
unidad de fraude apropiada.
Dirección y números de teléfonos son:
Triple-S, Inc. División de Medicare
PO Box 71391
San Juan, PR 00936
Gratis: 1-800-633-4227
TTY Impedimento auditivo: 1-877-486-2048