Medicare como Pagador Secundario
Medicare Pagador Secundario (MSP Medicare Secondary Payer por
sus siglas en inglés) es el término que Medicare utiliza cuando
Medicare no es responsable de pagar primero. La Coordinación de
Beneficios es otro término que se utiliza en la industria privada
del seguros al asignar la responsabilidad por el pago primario y
secundario.
La ley Federal precede a la ley Estatal y a los contratos
privados. Por lo tanto, para las categorías descritas a
continuación, Medicare es el pagador secundario independientemente
de la ley Estatal o de las disposiciones del plan de salud.
Cuándo Medicare es Pagador Secundario
Los beneficios de Medicare son secundarios a los beneficios
pagaderos bajo las siguientes 3 situaciones:
- Un plan de Salud Grupal para individuos de 65 años o mayores
que tienen la cubierta de este plan como resultado de su empleo
actual o a través del empleo de su cónyuge, no importa su edad.
- Trabajador de edad avanzada (Working Aged). Personas de 65 años
o mayores, que se encuentran empleados.
- Discapacitados que pertenecen a un plan de salud grupal que
cubre a 100 empleados o más.
- Enfermedad renal en etapa final. Personas elegibles o inscritas
en el programa Medicare debido a fallo permanente del riñón,
durante un periodo de coordinación con Medicare. Se considera un
plan grupal cuando un individuo tiene cobertura para el cuidado de
la salud a través de su empleo o del empleo de su esposo(a). Aun
cuando el patrono no contribuye al pago de la prima sino que
simplemente la recoge y la transmite a la compañía de seguros del
individuo, la póliza grupal es el pagador primario a
Medicare
- Enfermedad / lesión relacionada al empleo:
- Compensación laboral (Puerto Rico - CFSE)
- Pulmón Negro.
- Administración de Veteranos (VA Veterans Administration por sus
siglas en inglés).
- Responsabilidad pública y de daños corporales y a la propiedad
del asegurado; Seguro de No-culpa o de Responsabilidad:
- Accidente automovilístico (Puerto Rico - ACAA)
- Otra responsabilidad
El pago efectuado por cualquiera de estos pagadores primarios se
puede usar para satisfacer cantidades deducibles no cubiertas y el
coaseguro del individuo. El cuidado de hospitalización, de hospital
psiquiátrico, de Institución de Enfermería Especializada o de
Institución Religiosa no Médica pagado por un pagador primario no
cuenta en contra del número de días psiquiátricos disponibles por
vida al beneficiario.
Preguntas para verificar posibles situaciones de Medicare como
Pagador Secundario:
- ¿Tiene usted cobertura de algún plan de salud grupal basado en
su empleo actual? (La cobertura Medigap no se debe indicar.)
- ¿Tiene usted cobertura de algún plan de salud grupal basado en
su empleo anterior?
- ¿Cuántos empleados, incluyéndolo a usted, trabajan para el
patrono de quien usted tiene el seguro de salud?
- ¿Tiene usted cobertura de algún plan de salud grupal basado en
el empleo actual de su esposo(a) o de algún otro familiar?
- ¿Tiene usted cobertura de algún plan de salud grupal basado en
su empleo anterior de su esposo(a) o de algún otro familiar?
- ¿Cuántos empleados, incluyendo a su esposo(a) o familiar,
trabajan para el patrono de quien usted tiene el seguro de
salud?
- ¿Está usted recibiendo beneficios de Pulmón Negro?
- ¿Está usted recibiendo beneficios de compensación del
trabajador?
- ¿Está usted recibiendo tratamiento por una lesión o enfermedad
por la cual otra parte podría ser responsable o está cubierto bajo
un seguro de automóvil o de “no falta”?
Responsabilidades de los Beneficiarios Bajo MSP
Como beneficiario, le aconsejamos que:
- Responda al Cuestionario Registro Inicial (IEQ Initial
Enrollment Questionnaire, por sus siglas en inglés) y a las cartas
de desarrollo de reclamaciones de MSP de una manera oportuna para
asegurar el pago correcto de reclamaciones de Medicare.
- Esté informado que los cambios en el empleo, la jubilación y
los cambios en las compañías de seguros, inclusive de salud, pueden
afectar el pago de sus reclamaciones.
- Diga a su médico, otros proveedores y a su contratista de
Medicare sobre cualquier cambio en su seguro de salud debido a
cambios en su empleo actual o cobertura o a cambios en el empleo
actual o cobertura de su esposo(a).
- Infórmenos si usted toma acción legal o un abogado toma la
acción legal en su beneficio para un reclamo médico.
- Infórmenos si usted está involucrado en un accidente
automovilístico o en un caso de compensación relacionado al
trabajo.
Si tiene cualquier pregunta sobre el proceso de Investigación de
la Coordinación de Beneficios de Reclamaciones MSP, favor de
contactar al Departamento de Servicio al Cliente de COB sin costo
al 1-800-999-1118 o TTY/TDD: 1-800-318-8782 para los impedidos oído
y habla. Los Representantes de Servicio al Cliente están
disponibles para ayudarlo de lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., hora del este (“Eastern Time”), excepto días
feriados.