Facturación en Papel

Cómo Completar el Formulario de Reclamación CMS-1500

Ítem:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33

Ítem 1

1. MEDICARE	MEDICAID	CHAMPUS	CHAMPVA	GROUP  HEALTH PLAN	FECA     BLK LUNG	OTHER
 (Medicare #)	 (Medicaid #)	 (Sponsor’s SSN)	 (VA File #)	 (SSN o ID)	 (SSN)	 (ID)

Marque el cuadrado apropiado para el tipo de seguro de salud aplicable a esta reclamación.
Nota: Marque el cuadrado de Medicare al someter a Medicare para proceso.

Ítem 1a

1a. INSURED’S I.D. NUMBER                                    (FOR PROGRAM EN ÍTEM 1)

Medicare requiere completar este Ítem.

Entre el número de Medicare (HICN) del paciente tal y como aparece en la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para todas las reclamaciones a Medicare (primario o secundario). El número de Medicare tiene 9 dígitos y un sufijo de una letra o alfanumérico.

Ítem 2

2. PATIENT’S NAME (Apellido Nombre, Inicial)

Medicare requiere completar este Ítem.

Entre el apellido, nombre e inicial, si alguna, del paciente tal y como aparece en la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare.

Ítem 3

3. PATIENT’S BIRTH DATE     MM DD YY

SEX  M  F

Entre los 8 dígitos de la fecha de nacimiento del paciente (MM DD CCYY) y marque el cuadrado apropiado al sexo del paciente.

Ítem 4

4. INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)

Entre el nombre del asegurado si hay un seguro primario a Medicare, ya sea a través del empleo del paciente o del cónyuge o de cualquier otra fuente. Cuando hay un seguro primario a Medicare, se requiere completar los Ítems 4, 6, 7, y 11.

O

Entre la palabra "SAME" cuando el asegurado es el mismo que el paciente.

O

Deje en blanco cuando Medicare es primario.

Ítem 5

5. PATIENT’S ADDRESS (No. Street)     CITY               STATE      CÓDIGO POSTAL     TELEPHONE (Include Area Code)     (              )

Entre la dirección postal y número de teléfono del paciente. Entre la calle en la primera línea, la ciudad y el estado en la segunda y el código postal y número de teléfono en la tercera.

Nota: Para visitas al hogar rendidas en un lugar distinto al de la dirección postal del paciente, entre en el Ítem 5 la dirección postal del paciente y en el Í tem 32 la dirección completa, incluyendo el código postal del lugar donde se prestó realmente el servicio.

Ítem 6

6. PATIENT’S RELATIONSHIP TO INSURED      Self  Spouse  Child  Other

Marque el cuadrado apropiado que indique la relación del paciente con el asegurado. Complete este ítem únicamente cuando se han completado los Ítems 4, 7 y 11.

Ítem 7

7. INSURED'S ADDRESS (No., Street)       CITY               STATE      CÓDIGO POSTAL     TELEPHONE (Include Area Code)     (              )

Entre la dirección y número de teléfono del asegurado. Complete este ítem sólo cuando ha completado los Í tems 4, 6 y 11.

O

Entre la palabra "SAME" cuando es la misma dirección del paciente.

O

Deje en blanco, cuando Medicare es primario.

Ítem 8

8. PATIENT’S STATUS         Single        Married              Other      Employed     Full-Time     Part-Time                               Student             Student

Marque el(los) cuadrado(os) apropiado(s) para el estado marital del paciente o si está empleado o es un estudiante.

Ítem 9

9. OTHER INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)

Ítem 9 y sus subdivisiones deberán completarse sólo cuando el proveedor es un médico o suplidor participante y cuando el paciente desea asignarle sus beneficios bajo una póliza Medigap al proveedor o suplidor participante.

Entre el apellido, nombre e inicial del asegurado en la póliza Medigap, si es diferente al indicado en el Í tem 2.

O

Entre la palabra “SAME” cuando el nombre del paciente es igual al del Ítem 2.

O

Deje en blanco si no hay beneficios de Medigap asignados.

Los proveedores de servicios y los suplidores participantes deben entrar la información requerida en el Ítem 9 y sus subdivisiones si el beneficiario lo solicita.

Nota: Los proveedores participantes firman un acuerdo con Medicare para aceptar la asignación de los beneficios de Medicare para todos los pacientes de Medicare. Una reclamación en la que un(a) beneficiario(a) elige asignar sus beneficios bajo una póliza Medigap a un proveedor participante se conoce como una transferencia Medigap por mandato.

Ítem 9a

a. OTHER INSURED’S POLICY OR GROUP NUMBER

Entre el número de póliza y / o número de grupo del asegurado de Medigap. Si usted entra un número de póliza y / o número de grupo en Ítem 9a, entonces debe completar Ítem 9d e Ítem 13.

Nota: Indique el número de póliza y/o número de grupo con el prefijo MEDIGAP, MG o MGAP.

Ítem 9b

b. OTHER INSURED’S DATE OF BIRTH
MM	DD	YY	SEX M       F 

Entre los 8 dígitos de la fecha de nacimiento del asegurado Medigap (MM DD CCYY) y marque el cuadrado apropiado para el sexo del paciente.

Ítem 9c

c. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME

Entre la dirección donde se procesan las reclamaciones de Medigap del asegurado. Utilice una dirección abreviada de la calle, código postal de dos letras del estado y el código postal copiado de, o indicado en, la tarjeta de identificación de Medigap del asegurado.

Nota: Ignore lo relativo al nombre del patrono o de la escuela.

El nombre de la ciudad no debe incluirse.

Ejemplo:

1528 Calle ABC
San Juan, Puerto Rico 00915

Debe indicarse como 1528 Calle ABC, PR 00915

Ítem 9d

d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME

Indique el nombre de la compañía aseguradora del asegurado Medigap o el número que identifica al asegurador Medigap provisto por el contratista local de Medicare.

Si completa el ítem 9d, los Ítems 9a y 13 deben estar completos y correctos para que Medicare pueda transferir la información de la reclamación al asegurador Medigap.

Ítem 10a al 10c

10. IS PATIENT’S CONDITION RELATED TO: a. EMPLOYMENT? (CURRENT OR PREVIOUS)        YES    NO b. AUTO ACCIDENT?            PLACE (STATE)        YES    NO          [___________] c. OTHER ACCIDENT?        YES   NO

Marque "YES" o "NO" para indicar si accidente por/de empleo, automóvil u otro tipo de accidente aplica a uno o más de los servicios descritos en el Ítem 24.

Entre el código postal de dos letras del estado (Ejemplo: PR) para accidentes de automóvil cuando el Ítem 10b se marca "YES".

Cualquier ítem marcado "YES" indica que puede haber otro seguro primario a Medicare.

Identifique la información del seguro primario en el Ítem 11.

Ítem 10d

10d. RESERVED FOR LOCAL USE

Ítem 11

11. INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER

Medicare requiere que este Ítem se complete.

Este Ítem debe completarse. Al llenarlo, el proveedor reconoce que hizo un esfuerzo de buena fe para determinar si Medicare es el pagador primario o secundario.

Si no hay un seguro primario a Medicare, indique la palabra “None”y prosiga al Ítem 12.

Si hay un seguro primario a Medicare, indique el número de póliza o de grupo del asegurado y prosiga a los Ítems 11a al 11c. Cuando complete los Ítems 11a al 11c, complete también los Ítems 4, 6 y 7.

Nota: Para que una reclamación en papel, CMS-1500, sea considerada para pago por Medicare como Pagador Secundario, se debe enviar una copia de la explicación de beneficios del pagador primario junto con el formulario de reclamación.

Entre la palabra "NONE", si ha habido un cambio en el estado de seguro del asegurado; (por ejemplo, se retiró) y prosiga al Ítem 11b.

Las circunstancias bajo las que el pago de Medicare puede ser secundario a otro seguro incluyen pacientes cubiertos por:

• Cubierta de Plan de Salud Grupal:
  • Personas de 65 años o mayores que trabajan (“Working Aged”);
  • Incapacidad (plan de salud grupal de cien o más empleados);
  • Enfermedad Renal en Estado Terminal (ESRD);
• Seguro de Responsabilidad Pública y de daños corporales y a la propiedad del asegurado (“No fault and/or other liability “);
• Enfermedad/Lesión relacionada con el trabajo:
  • Compensación por accidentes del trabajo;
  • Pulmón negro (“Black Lung”);
  • Administración de Veteran

Ítem 11a

a. INSURED’S DATE OF BIRTH
MM	DD	YY	SEX M       F 

Entre los 8 números de la fecha de nacimiento del asegurado y el sexo, si son diferentes a los del Ítem 3.

Ítem 11b

b. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME

Entre el nombre del patrón, si aplica. Si hay un cambio en el estatus del seguro del asegurado, (por ejemplo, retirado) entre los 8 dígitos de la fecha de retiro luego de la palabra "Retirado".

Ítem 11c

c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME

Entre el nombre completo del plan o compañía de seguro. Si la Explicación de Beneficios (EOB) del pagador primario no contiene la dirección de donde se procesan las reclamaciones, registre la dirección del procesamiento de reclamaciones directamente en el EOB.

Ítem 11d

d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN?        YES    NO If yes , return to and complete Ítem 9 a-d.

Deje en blanco. No requerido por Medicare.

Ítem 12

READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM. 12. PATIENT’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize the release of any medical or other information necessary to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment below. SIGNED _____________________________________       DATE _______________________

Medicare requiere completar este Ítem.

Entre la firma ya sea del paciente o una persona autorizada y la fecha.

El paciente o su representante autorizado deben firmar y entrar los 8 dígitos de la fecha (MM DD AAAA) o una fecha alfanumérica (por ejemplo, 1 de enero de 2002).

O

Entre: "Signature on file" (SOF)

La autorización del paciente debe obtenerse antes de facturar a Medicare por todos los servicios para los cuales el beneficiario esté físicamente presente. Los únicos servicios exentos son los servicios diagnósticos o de interpretación de pruebas, en los que el beneficiario ni visita al proveedor o suplidor ni es visitado por un representante del proveedor en conexión con los servicios.

La firma del paciente autoriza la divulgación de información médica para procesar la reclamación. También autoriza el pago de los beneficios al proveedor de los servicios o suplidor cuando éste acepta la asignación de la reclamación.

Física o mentalmente incapaz de firmar:
Si el paciente es física o mentalmente incapaz de firmar, un representante puede firmar a nombre del paciente. En este caso, la declaración debe indicar el nombre del paciente, seguidos por "by" y la firma del representante, su dirección, su parentesco con el paciente y la razón por la que el paciente no puede firmar. Si el paciente no tiene un representante presente, y se puede obtener un consentimiento verbal, el personal médico que obtuvo el consentimiento verbal puede firmar.

Una marca por firma (X):
Cuando un beneficiario analfabeta o incapacitado físicamente firma con una marca, un testigo debe entrar su nombre y dirección cerca de la marca.

Firma en el Archivo (SOF):
Los proveedores que someten reclamaciones a Medicare por un período prolongado de tiempo, o por medios electrónicos, tienen la opción de hacer un acuerdo de autorización de una sola firma con el paciente. Esto ahorrará la inconveniencia de tener que obtener la firma del paciente para cada reclamación sometida a Medicare.

La declaración o copia de la declaración no debe enviarse al contratista de Medicare.
El/los acuerdo/s firmado debe mantenerse con el expediente del paciente en los archivos del proveedor.

La autorización puede ser de por vida. No tiene que ser por un período de tiempo específico y el paciente puede cancelarla en cualquier momento. Este acuerdo entra en vigor a la fecha de la firma y es vigente indefinidamente a menos que el paciente o su representante revoque el arreglo

El acuerdo escrito debe ser similar al siguiente ejemplo.

EJEMPLO
(Autorización para Mantener la Firma en Archivo (“Signature on File”) en Papel con Membrete del Proveedor)

Name of Patient: Health Insurance Claim Number (HICN): ____________________________________ _________________________________  I request that payment of authorized Medicare benefits be made either to me or on my behalf to ______________________________________ for services furnished to me by the provider. I authorize any holder of medical information about me to release to the Centers for Medicare & Medicaid Services and its agents any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related service. ____________________________________ _________________________________ PATIENT ’S Signature Date

 

Durante una revisión, Medicare puede solicitar que usted les provea del documento “ Firma en Archivo” o la firma del paciente.

Ítem 13

13. INSURED’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize payment of medical benefits to the undersigned phjysician or supplier for services described below.   SIGNED ____________________________________________

La firma en este Ítem autoriza el pago de los beneficios por mandato de Medigap al médico participante o al suplidor si la información requerida por Medigap se incluye en el Ítem 9 y sus subdivisiones.

El paciente o su representante autorizado firma este ítem o la firma debe estar por separado en sus archivos como una autorización de Medigap. La asignación de Medigap en archivo en la oficina del proveedor participante o suplidor debe ser específica al asegurador. Debe indicar que la autorización aplica a todas las ocasiones de servicio hasta que se revoque.

EJEMPLO
(Autorización en Papel con Membrete del Proveedor)

Name of Patient: Health Insurance Claim Number (HICN): ____________________________________ _________________________________ I request that payment of authorized Medigap benefits be made either to me or on my behalf to the provider of service and (or) supplier for any services furnished to me by the provider of service and (or) supplier. I authorize any holder of Medicare information about me to release to ____________________________ any information needed                                       (Name of Medigap Insurance) to determine these benefits payable for related services. ____________________________________ _________________________________ PATIENT ’S Signature Date

Ítem 14

14. DATE OF CURRENT:			ILLNESS (First symptom) OR INJURY (Accident) OR PREGNANCY (LMP)
MM	DD	YY

Entre los 8 dígitos de la fecha (MM DD AAAA) de la enfermedad actual, lesión o embarazo.

Servicios de Quiropráctico: Entre los 8 dígitos de la fecha (MM DD AAAA) del inicio del tratamiento

Ítem 15

15. IF PATIENT HAS HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS      GIVE FIRST DATE
MM	DD	YY

Deje en blanco. No r equerido por Medicare.

Ítem 16

16. DATES PATIENT UNABLE TO WORK ENCURRENT OCCUPATION TO
MM   FROM	DD	YY                     MM            TO	DD	YY

Entre los 8 dígitos de la fecha (MM DD AAAA) cuando el paciente es empleado e incapacitado para trabajar en su ocupación actual. Una entrada en este campo puede indicar una cobertura empleo-relacionada (ejemplo, MSP Compensación de por Accidente del Trabajo).

Ítem 17, 17a, and 17b

17. NAME OF REFERRING PHYSICIAN OR OTHER SOURCE

17a.

17b.  NPI

Nota:  Vigente desde el 23 de mayo de 2008, el ítem 17a no debe ser reportado pero el 17b DEBE ser reportado cuando un servicio es ordenado o referido por un médico.

Entre el nombre del médico que refiere u ordena el servicio en el Ítem 17 y  el NPI del proveedor en el  Ítem 17b, si el servicio o artículo fue ordenada por un médico.

Médico que Refiere:	Es un médico que solicita un artículo o servicio para el beneficiario pagadero bajo el programa Medicare.
Médico que ordena:	Es un médico que ordena servicios no-médicos para el paciente tales como servicios diagnósticos de laboratorio, pruebas clínicas de laboratorio, servicios farmacéuticos, o equipo médico duradero.

Todas las reclamaciones para servicios y artículos cubiertos por Medicare como resultado de una orden o solicitud de un médico deben incluir el nombre y NPI del médico que ordena/refiere. Esto incluye la nutrición parenteral y/o intravenosa, los medicamentos inmuno-supresores, los servicios diagnósticos de laboratorio, los servicios diagnósticos de radiología, los servicios de consulta y equipo médico duradero.

La ley amplía la cobertura y el pago directo en áreas estadísticas no-metropolitanas a los médicos que son licenciados por el estado para ordenar servicios o para referir pacientes a los proveedores de Medicare sin la aprobación o colaboración de un médico supervisor.

Múltiples Médicos que Ordenan/Refieren:
Debe utilizarse un formulario CMS-1500 por separado para cada médico que ordena o refiere cuando una reclamación involucra múltiples médicos que ordenan o refieren.

EJEMPLO:
Cuando un paciente es referido a un médico para una consulta y el médico también ordena y realiza servicios diagnósticos, se requiere un formulario por separado para los servicios diagnósticos y para la consulta.

• Una reclamación para consulta realizada como resultado de la solicitud de un médico con el nombre y el NPI del médico que solicita el servicio en el Ítem 17 y el Ítem 17b.
• Una reclamación para la prueba diagnóstica ordenada/realizada con el nombre y el NPI del médico que ordena en el Ítem 17 y el Ítem 17b.

Nota:  Desde el 23 de mayo de 2008, el ítem 17a no debe ser reportado pero el 17b DEBE ser reportado cuando un servicio ordenado o referido por un médico.

La meta de CMS es el asignar un NPI a cada médico/practicante del cuidado de la salud y práctica grupal que cumpla con la definición de Medicare.

Ítem 18

18. HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICIOS
MM   FROM	DD	YY                     MM            TO	DD	YY

Entre los 8-dígitos (MM DD AAAA) de la fecha cuando un servicio médico es prestado como resultado de, o subsiguiente a una hospitalización relacionada.

Ítem 19

19. RESERVED FOR LOCAL USE

Favor de revisar la siguiente lista. Si su reclamación incluye alguno de los elementos listados, entre la información requerida en este Ítem.

Hay un límite de tres elementos por reclamación en el Ítem 19.

Fisioterapeutas Independientes o Terapeutas Ocupacionales:
Entre los 8-dígitos de la última fecha (MM DD AAAA) que vio al paciente y los 6-componentes del NPI  del médico que atiende en el Í tem 19. Para terapeutas físicos u ocupacionales, entrar esta información certifica que la certificación médica requerida se mantiene en archivo.

Cuidado rutinario de los pies sometido por un médico:
Entre los 8-dígitos de la última fecha (MM DD AAAA) que vio al paciente y los 6-componentes del NPI del médico que atiende en el Í tem 19, al proveer servicios de cuidado rutinario de los pies los cuales requieren que el paciente esté bajo el cuidado de un doctor en medicina u osteopatía MD o DO).

Servicios Quiroprácticos:
La entrada de una fecha de 8-dígitos para Rayos-X es opcional. Si el quiropráctico escoge informar una fecha de Rayos-X, Medicare procesará la reclamación de acuerdo a las guías de documentación en la política médica.

Medicamentos o drogas no de otra manera clasificadas (NOC):
Entre el nombre del medicamento, el código nacional del medicamento (NDC) y la dosis en el Ítem 19.

Procedimientos no listados o no clasificados de otro modo (NOC):
Entre una descripción concisa en el Ítem 19 si se puede dar dentro de los confines de este ítem. De otra manera, deberá someter un anejo con la reclamación.

Más de dos modificadores requeridos para un código de procedimiento:
Entre todos los modificadores aplicables en el Ítem 19 cuando se entra el modificador 99 (múltiples modificadores) en el Ítem 24D.

Cuando el modificador 99 se indica en ítems de muchas líneas de una sola reclamación, liste todos los modificadores aplicables para cada ítem de las líneas que contenga el modificador 99 como sigue: 1 = (mod.), donde le número 1 representa la línea y "mod." representa todos los modificadores aplicables al ítem a que se refieren las líneas.

Laboratorio Independiente que efectúa la gráfica del electrocardiograma u obtiene muestras a paciente confinado al hogar o paciente institucional:
Entre CONFINADO AL HOGAR (”HOMEBOUND “) En EL ítem 19.

El beneficiario rehúsa asignar beneficios a un proveedor participante:
Entre “ PATIENT REFUSES TO ASSIGN BENEFITS” en el Ítem 19. En este caso, ningún pago se puede efectuar por la reclamación.

Servicios de prueba de audición para prótesis del oído para que el pago de la reclamación se deniegue:
Entre “TESTING FOR HEARING AID” en el Ítem 19.

Exámenes dentales:
Entre la cirugía específica para la que se hace el examen en el Ítem 19.

Radiofarmacéuticos/Radionucleidos:
Entre la dosis administrada, el precio de unidad por dosis, l nombre de la droga radiactiva, el costo total y el costo de adquisición en el Ítem 19.

Reclamación por cirugía global cuando proveedores comparten el cuidado post-operatorio:
Entre los 8-dígitos de la fecha en que se asumió y/o cedió el cuidado (MM DD AAAA) (“fecha asumida/cedida: assumed/relinquished dates”) cuando los proveedores comparten el cuidado post-operatorio en el Ítem 19.

Nota: Incluya ambas fechas.

• Fecha Asumida: Desde Hasta en el período de servicio de la fecha
• Fecha Cedida: Hasta y Desde en el período de servicio de la fecha.

Servicios a paciente de hospicio, pero que el hospicio en que reside el paciente no emplea al médico:

• Para fechas de servicio antes del 01/01/2002: Entre la declaración “Médico de cabecera no empleado por el hospicio” (“ATTENDING PHYSICIAN’S NOT HOSPICE EMPLOYEE”) en el Ítem 19.

• Para fechas de servicio del 01/01/2002 y subsiguientes: Entre el modificador GV- (Médico de cabecera no-empleado o pagado bajo arreglo por el proveedor de hospicio del paciente) en el Ítem 24D. El Ítem 19 no es apropiado para esta entrada.

• A partir del 04/01/2002: Entre el modificador GW (Servicio no relacionado con la condición terminal del paciente de hospicio) en el Ítem 24D. El Ítem 19 no es apropiado para esta entrada.

Prueba Nacional para el Tratamiento del Enfisema (NETT):
Entre "30" para todas las reclamaciones por la prueba para el tratamiento del enfisema en el Ítem 19.

Interpretación del médico de pruebas diagnósticas compradas:
Entre el número de línea seguido del Número de NPI del médico quien interpretó las pruebas diagnósticas compradas en el Í tem 19.

Suplidor de Rayos-x con equipo portátil:
Entre los 6-dígitos del PIN del médico que proveyó la interpretación en el Ítem 19.

Ítem 20

20. OUTSIDE LAB?        YES    NO

$ CHARGES |

|

Marque "YES" cuando una entidad distinta a la que factura por el servicio realizó el examen diagnóstico. Si marca "yes”, entre el precio de compra en $CHARGES y también complete el Í tem 32.

Cuando facture por múltiples pruebas diagnósticas compradas, cada prueba debe someterse por separada en un formulario de reclamación CMS-1500 completado.

O

Marque "NO" cuando la reclamación no incluye pruebas compradas.

O

Deje en blanco para servicios que no se afecten por el modificador indicador de pruebas compradas. Cualquier entrada no aplicable en este Ítem puede resultar en la denegación del pago del servicio reportado.

Ítem 21

21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY. (RELATE ÍTEMS 1,2,3 OR 4 TO ÍTEM 24E by LINE)   1. __________                                                 3. __________   2. __________                                                 4. __________

Medicare requiere que todos los médicos completen este Ítem.

Entre el diagnóstico/condición del paciente. Todas las especialidades médicas y no médicas deben usar un código numérico ICD-9-CM y asignar un código hasta el grado de especificidad más alto. Entre hasta 4 códigos en orden prioritario (condición primaria, secundaria).

Un laboratorio independiente debe entrar un diagnóstico solamente para procedimientos de cubierta limitada. Toda la descripción de diagnóstico debe someterse en un anejo.

Códigos de diagnóstico truncados o incompletos no son aceptables. Muchas políticas de Medicare son específicas al diagnóstico. Las listas de códigos ICD9-CM cubren un amplio margen que incluye códigos truncados. La responsabilidad del proveedor es evitar los códigos trucados al seleccionar un código al nivel más alto de especificidad, seleccionado del libro de codificación ICD-9-CM apropiado al año en que somete la reclamación. Muchos códigos de diagnosis son eliminados, añadidos o hechos más específicos cada año. Es muy importante que usted tenga el libro de ICD-9-CM actualizado en su oficina.

Ítem 22

22. MEDICAID RESUBMISSION
CODE	ORIGINAL REF. NO

Deje en blanco. No requerido por Medicare.

Ítem 23

23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER

Favor de revisar la siguiente lista. Si su reclamación incluye alguno de los elementos listados, entre la información requerida en este Ítem.

Usted está limitado a un elemento por formulario de reclamación.

Número de exención del dispositivo de investigación (IDE): Entre los 7-dígitos del número de exención del dispositivo de investigación usado en una prueba clínica aprobado por la FDA.

O

Agencia de Salud en el Hogar (HHA) Institución de Hospicio o Certificación de la HHA:
Entre el número de proveedor de la agencia de salud en el hogar o del hospicio de los cuales el beneficiario recibe los servicios cubiertos por Medicare al facturar por servicios de supervisión del plan de cuidado (CPO) al facturar para la certificación de la HHA.

O

“Clinical Laboratory Improvement Act” (CLIA):
Entre los 10-dígitos de certificación de “Clinical Laboratory Improvement Act” (CLIA) para los servicios de laboratorio facturados por una entidad que presta procedimientos cubiertos por CLIA.

Nota: Solamente un número CLIA debe entrarse por cada formulario de reclamación. Al facturar por más de un número CLIA por servicios cubiertos, cada CLIA debe someterse por separado en otro formulario de reclamación completo.

O

Zona postal (“Código postal”) del lugar de recogido de la ambulancia:
Entre los 5-dígitos del área postal donde la ambulancia recogió al paciente para servicios a partir del 1 de enero de 200. También, complete el Ítem 32.

Solamente debe reportarse un área postal en la reclamación.

• Recogidos Múltiples- Misma zona postal:
  Más de un servicio de ambulancia puede reportarse en el mismo formulario cuando todos los puntos de recogido del beneficiario ocurren en la misma zona postal. Además, complete el Ítem 32.

• Recogidos Múltiples- Distintas zonas postales:
  Usted debe someter reclamaciones distintas cuando los puntos de recogido ocurren en zonas postales diferentes.

Ítem 24A

24. A
DATE (S) OF SERVICE
From			To
MM	DD	YY	MM	DD	YY

Medicare requiere que complete este Ítem.

Entre una fecha de 8-dígitos date (MMDDAAAA) por cada procedimiento, servicio o suministro.

Nota: Cuando se señala “desde” y “a o hasta” para un serie de servicios idénticos:

• Entre el número de días o unidades en el Ítem 24G.
• El cargo total sometido reportado en el Ítem 24F debe ser el cargo total para todos días o unidades reportadas en el Ítem 24G para reflejar el número apropiado de servicios facturados.
• Las fechas Desde y Hasta deben ser consecutivas y deben igualar el número de días o unidades en el Ítem 24G.
• Las fechas en una línea no deben sobreponer meses o años.

Más de 6 líneas de servicio: Cuando facture por más de 6 líneas de servicio, usted debe someter otro formulario de reclamación CMS-1500 completado.

Límite de Tiempo para someter Reclamaciones:

Para servicios rendidos entre:	Las reclamaciones deben someterse antes del:
1 de octubre de 2006 y 30 de septiembre de 2007	31 de diciembre de 2008
1 de octubre de 2007 y 30 de septiembre de 2008	31 de diciembre de 2009
1 de octubre de 2008 y 30 de septiembre de 2008	31 de diciembre de 2010

Ítem 24 B

B

Place of Service

Medicare requiere completar este Ítem.

Entre el código de 2 posiciones apropiado para el lugar de servicio (POS) para identificar el lugar donde el se usa el artículo o donde se presta el servicio.

Al reportar otro lugar de servicio distinto a oficina (11) u hogar (12), se requiere completar el Ítem 32.

Códigos de Lugar de Servicio
01-02	No asignado
03	Escuela
04	Refugio
05	Entidad Indígena-Servicios que no requieren hospital
06	Entidad Indígena-Servicios que requieren hospital
07	Entidades Indígenas
08	Entidades Indígenas
09-10	No Asignado
11	Oficina
12	Casa del Paciente
13	Hogar con Capacidad para atender varios pacientes
14	Hogar Custodio
15	Unidad Móvil para pruebas diagnósticas
16-19	No Asignado
20	Entidad de Cuidado de Urgencia
21	Paciente Hospitalizado
22	Paciente Ambulatorio
23	Sala de Emergencia del Hospital
24	Centro Cirugía Ambulatorio
25	Centro Neonatal
26	Entidad Médica Militar
27-30	No Asignado
31	Entidad de Enfermería Especializada (SNF)
32	Entidad de Enfermería (Nursing Facility)
33	Entidad de Custodia (Custodial Care Facility)
34	Hospicio
35-40	No Asignado
41	Ambulancia Terrestre
42	Ambulancia Área o Marítima
43-48	No Asignado
49 **	Clínica Independiente
50	Centro Clínico Federal Cualificado
51	Entidades Hospitalarias Siquiátricas
52	Entidad Siquiátrica Ambulatoria
53	Centro Siquiátrica de la Comunidad (CMHC)
54	Entidad de Cuidado Intermedio / Impedimento Mental
55	Residente Entidad de Tratamiento de Abuso de Sustancia
56	Residente Entidad de Tratamiento Siquiátrica
57	Entidad de Rehabilitación Abuso de Alcohol y Droga
58-59	No Asignado
60	Centro de Inmunización Masiva
61	Entidad de Rehabilitación paciente Hospitalizado
62	Entidad de Rehabilitación paciente Ambulatorio
63-64	No Asignado
65	Entidad para Tratamiento Paciente Renal - Etapa Final
66-70	No Asignado
71	Clínica de Salud Local o Estatal
72	Clínica de Salud Rural
73-80	No Asignado
81	Laboratorio Independiente
82-98	No Asignado
99	Otra Entidad que no aparece en esta lista

Nota: Cómo utilizar el código de Unidad Móvil (15):

A partir del 1 de enero de 2003 cuando los servicios se prestan en una unidad móvil, por lo general se proveen para servir a una entidad para la que ya hay un código de lugar de servicio.

Por ejemplo una unidad móvil puede enviarse a una oficina de un médico o a una entidad de enfermería especializada.

• Si la unidad móvil presta servicios a una entidad para la cual hay un código de lugar de servicio, los proveedores deben usar el POS para esa entidad.
• Si la unidad móvil no sirve a una entidad que pudiera describirse con un código de servicio establecido, los proveedores usarán el código 15 de Unidad Móvil.

Toque aquí para una lista en alfabético de lugares de servicio Alphabetic Place of Service.

Ítem 24 C

C

Type of Service

Deje en blanco. No requerido por Medicare.

Ítem 24 D

D
PROCEDURES, SERVICIOS, OR SUPPLIES (Explain Unusual Circumstances)
CPT/HCPCS	MODIFIER
|	|
|	|

CPT/HCPCS:

Medicare requiere completar esta porción del Ítem.

Entre el código CPT o HCPCS adecuado. Entre el código de procedimiento específico sin descripción narrativa.

Nota: Cuando indique un código de procedimiento no alistado o “no clasificado de otra manera” ("not otherwise classified" (NOC)), incluya una descripción narrativa en el Ítem 19. Si no puede brindar una descripción coherente dentro de los límites del Ítem 19, debe someter un anexo con la reclamación.

MODIFICADOR: El completar esta porción del Ítem es condicional.

Cuando aplique, indique los modificadores con el código. Cuando indique más de dos modificadores, refiérase a las instrucciones para el Ítem 19.

Ítem 24 E

E

DIAGNOSIS CODE

Indique el número de referencia del código de diagnosis del Ítem 21 para relacionar la fecha del servicio y los procedimientos realizados con el diagnóstico primario.

Entre sólo un número de referencia por línea.
Entre 1, 2, 3, o 4. Sólo un número de referencia es necesario por línea de codificación.

Entre el número de referencia para el diagnosis primario para esa línea, cuando se prestan servicios múltiples o cuando se requieren dos o más diagnósticos (ejemplo: Prueba de Papanicolau o “pap smears”).

Nota: El someter códigos de ICD-9 CM impropios puede resultar en una devolución de la reclamación o una denegación por necesidad médica. Recuerde relacionar el código ICD-9 CM a la línea de codificación.

Ítem 24 F

F
$ CHARGES
	| |

Medicare requiere que este Ítem se complete.

Entre el cargo para cada servicio alistado. El cargo sometido reportado en el Ítem 24F debe ser los cargos totales para los días o unidades reportadas en el Ítem 24G.

Los proveedores no participantes no deben exceder el cargo límite por servicio.

Ítem 24 G

G

DAYS OR UNITS

Medicare requiere que este Ítem se complete.

Indique el número de días o de unidades. Este campo es usado más comúnmente para visitas múltiples, unidades de suministros, minutos de anestesia, o volumen de oxígeno. Si solamente se rinde un servicio, debe entrar el número 1.

Nota: El período designado por fechas consecutivas del cuidado facturado en el Artículo 24A y el número de servicios entrados en el Artículo 24G debe ser igual

Para anestesia:
Indique el tiempo transcurrido total como minutos en el artículo 24G

Nota: Convierta las horas a minutos y entre el total de minutos requeridos por el procedimiento.

Para inyecciones y/o inyectables:
Verifique la dosis específica para asegurar que usted está facturando el número de servicios apropiado en el Ítem 24G. Para unidades sobre 999, use la siguiente gráfica para determinar el número de líneas requeridas:

Si el número de servicios es entre:	Entre las siguientes unidades en el Ítem 24G:	Número de línea de detalle:
1-999	1-999	1
1000-1997	Diferencia en numero( hasta 998)	2
1998-2994	Diferencia en numero( hasta 997)	3
2995-3990	Diferencia en numero( hasta 996)	4
3991-4985	Diferencia en numero( hasta 995)	5

Nota: Si necesario, use la 6ta línea para someter cualesquiera unidades de servicio restantes.

H	I	J
EPSDT Familia Plan	Id. Qual.	Rendering Provider NPI

Si el proveedor es individual debe dejar el ítem 24j en blanco, pero si es una corporación o grupo debe indicar el NPI del proveedor que rindió el servico. Ítem 24 H, Ítem 24 I

Deje en blanco. No requerido por Medicare.

Ítem 24k es usado para reportar el médico o suplidor que atiende en una práctica grupal. Proveedores de práctica independiente deben dejar en blanco el Ítem 24K y referirse al Ítem 33.

Cuando varios médicos o suplidores de un mismo grupo facturan en el mismo formulario CMS-1500, indique el NPI individual de cada miembro dentro del grupo en la línea correspondiente.

Ítem 25

25. FEDERAL TAX ID. NUMBER

SSN  

EEN 

Indique su número de identificación de impuesto federal (Número de Identificación del Patrón),

O

Indique su Número de Seguro Social (SSN).

Nota: La transferencia por mandato a Medigap requiere el Número de identificación de impuesto federal del proveedor o suplidor participante. Refiérase al Ítem 9 y sus subdivisiones.

Ítem 26

26. PATIENT’S ACCOUNT NO.

Este es un campo opcional para el proveedor/suplidor que facilita la identificación del paciente. Cualquier número de cuenta incluido será indicado en la remesa del proveedor.

Indique el número de cuenta del paciente asignado por el sistema de contabilidad del proveedor/suplidor.

Ítem 27

27. ACCEPT ASSIGMENT?      YES   NO

Marque el encasillado apropiado para indicar si el proveedor/suplidor acepta la asignación de los beneficios de Medicare. Los proveedores participantes han firmado acuerdos con sus contratistas de siempre aceptar la asignación de los beneficios de Medicare para todos los cargos cubiertos de todos los pacientes cuando se rinden servicios cubiertos por Medicare. Los proveedores no participantes aceptan o declinan la asignación de los beneficios de Medicare caso por caso.

Nota: El contratista automáticamente presumirá que la reclamación es asignada o no asignada cada vez que el proveedor deje en blanco el Ítem 27 como sigue:

• El contratista automáticamente presumirá que la reclamación es asignada para reclamaciones sometidas por los proveedores participantes.
• El contratista automáticamente presumirá que la reclamación es no asignada o no asignada cada vez que un proveedor no participante deje en blanco el Ítem 27.
• El contratista automáticamente presumirá que la es asignada para las situaciones de asignación por mandato.

Las reclamaciones para las siguientes situaciones serán procesadas únicamente a base de la asignación:

• Medicamentos y productos biológicos administrados a partir del 1 de febrero 2001.
• Servicios diagnósticos de laboratorio clínico.
• Servicios médicos a individuos con derechos duales a Medicare y Medicaid.
• Servicios por médicos/suplidores participantes.
• Servicios de asistentes médicos, enfermeras practicantes, enfermeras clínicas especialistas, enfermeras parteras, enfermeras anestesistas registradas y certificadas, psicólogos Clínicos, trabajadores sociales clínicos, nutricionistas médicos certificados.
• Servicios por Centros de Cirugía Ambulatoria (CCA) para procedimientos cubiertos en CCA.
• Facturación simplificada por lista para las vacunas del virus de la influenza (IVV) y de neumococo (PPV).
• Servicios de ambulancia a partir del 1 de abril de 2002.
• Suministros y equipos para diálisis en el hogar pagados bajo el método II, a partir del 1 de enero de 2003.

Nota: Cuando se indique MEDIGAP en el Ítem 9 y sus subdivisiones y se autoriza el pago a MEDIGAP en el Ítem 13, el proveedor/suplidor debe ser también un médico o suplidor participante de Medicare y debe aceptar la asignación de los beneficios de Medicare para todos los cargos cubiertos para todos los pacientes.

Ítem 28

28. TOTAL CHARGE $

Indique los cargos totales para todos los servicios. Este total debe ser igual a la suma de todos los cargos en el Ítem 24F.

Ítem 29

29. AMOUNT PAID $

|

Indique la cantidad total pagada por el paciente por esta reclamación. Esto aplica a la cantidad deducible y a cualquier cantidad adicional al 20%.

Nota: No indique alguna cantidad pagada por Medicare previamente en este Ítem.

Deje en blanco cuando hay un seguro primario a Medicare y complete Ítems 4, 6, 7 y 11.

Ítem 30

30. BALANCE DUE $

|

Deje en blanco. No requerido por Medicare.

Ítem 31

31. SIGNATURE OF PHYSICIAN’S OR SUPPLIER       INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS       (I certify that the statements on the reverse       apply to this bill and are made a part thereof.)
SIGNED	DATE

Medicare requiere completar este Ítem.

Indique la firma del proveedor/suplidor, de su representante o la firma generada por computadora y la fecha de 8-dígitos (MM DD AAAA) o fecha alfanumérica (Ej. 1 de enero de 2002) cuando se firmó el formulario.
OR
Un sello de la firma o la firma en letra de molde del médico es aceptable.

Ítem 32

32.  NAME AND ADDRESS OF FACILITY WHERE SERVICES WERE        RENDERED (If other than home or office
a.  NPI	b.

Nota:  Vigente desde el 23 de mayo de 2008, el ítem 32b no debe ser reportado.

Este Ítem está condicionado por el lugar de servicio. Cuando requerido, indique el nombre y la dirección completa con la zona postal incluida.

La jurisdicción del contratista depende de donde se prestaron los servicios. Reclamaciones con direcciones fuera de jurisdicción serán devueltas como no procesables.

Para reclamaciones recibidas antes del 1 de abril de 2004, indique el nombre y la dirección completa de la entidad si los servicios se prestaron en otro lugar distinto al hogar del paciente o la oficina del médico.

Para reclamaciones recibidas el o a partir del 1 de abril de 2004, indique el nombre y la dirección con la zona postal del lugar del servicio par todos los servicios que no sean prestados en el hogar (lugar de servicios 12). Solamente un nombre, dirección y zona postal se deben indicar en el Ítem 32. Si se requieren entradas adicionales, se deben someter formularios de reclamaciones separados.
Nota:
Para visitas al hogar en un pueblo distinto al de la dirección postal del paciente: Indique en el Ítem 5 la dirección postal del paciente. Indique en el Ítem 32 la dirección completa y la zona postal donde se prestó el servicio.

Pruebas Diagnósticas Compradas:
Indique el nombre del suplidor, la dirección completa con zona postal incluida y el número de proveedor asignado por el contratista al facturar por pruebas diagnósticas compradas.

Solamente un nombre y dirección de la ubicación de la facilidad del servicio se pueden utilizar por reclamación. En la mayoría de los casos, cuando se compra una prueba ésta se ha rendido en una entidad de servicio con una ubicación distinta de la entidad donde se realiza la interpretación. Por lo tanto, los médicos pueden facturar solamente por una prueba comprada y una interpretación en la misma reclamación cuando se rinden la misma fecha de servicios y en la misma entidad y se someten con los mismos códigos de lugar de servicio.

Nota: Cuando se utiliza más de un suplidor, de deberá utilizar un formulario CMS-1500 para cada uno por separado.

Personal del Suplidor: Indique la localización física ya sea que el personal del suplidor realice el trabajo en la oficina del médico o en otra localización.

Áreas de Escasez de Profesional de la Salud (HPSA):
Indique la dirección completa inclusive el código postal, de la ubicación física donde el servicio se rindió si otra que el hogar cuando se facture por el modificador QB o QU para indicar que los servicios se rindieron en un área de escasez de profesionales de la salud (HPSA).

Centro Certificado de Mamografía:

Indique los 6-dígitos del número de certificación aprobado por FDA cuando el suplidor es un centro certificado de mamografía.

Todo trabajo de laboratorio realizado fuera de oficina del médico:
Indique el nombre de la entidad y la dirección completa, código postal incluido. Complete este Ítem para todo trabajo de laboratorio realizado fuera de la oficina del médico.

Laboratorio Independiente:
Indique el lugar donde se realizó la prueba y el número de NPI asignado.

Servicio de Ambulancia:
Viaje unidireccional: Indique el nombre y dirección completa, inclusive el código postal, de la localización donde recogió al paciente. Este código postal debe parear al código postal indicado en el Ítem 23.

Viaje de Ida y Regreso: Indique el nombre y dirección completa, inclusive el código postal, de la localización donde se recogió al paciente para el viaje de ida y regreso. Indique cada porción del viaje en una línea por separado con el modificador adecuado (Ítem 24A al Ítem 24G del formulario de reclamación). Este código postal debe parear el código postal indicado en el Ítem 23.

Nota: Un formulario de reclamación por separado por cada porción del servicio de viaje de ida y regreso se requiere cuando el código postal del punto de recogido inicial en el Ítem 23 no es igual al código postal punto de recogido del regreso en el Ítem 32.

A.   Enter NPI
B.  Legacy Number

Ítem 33

33 . PHYSICIAN’S, SUPPLIER’S BILLING NAME, ADDRESS, ZIPCODE       & PHONE #
a.   NPI	b.

Nota:  Vigente desde el 23 de mayo de 2008, el ítem 33b no debe ser reportado.

Medicare requiere que este Ítem se complete.

Indique el nombre con que factura, dirección, código postal y número de teléfono del proveedor/suplidor.

Proveedores Individuales:
Indique el número de  NPI asignado. Los proveedores individuales no deben completar el Ítem 24K.

O

Práctica grupal:

• Indique el número de grupo del proveedor/suplidor que realiza el servicio en el lado inferior derecho del Ítem 33 en el campo GRP#. Complete el Ítem 24K con el NPI de cada médico para cada línea de servicio cuando se indica un miembro del grupo en el Ítem 33.

No reporte los prefijos alfabéticos.

Nota: Complete ya sea el campo de NPI o el de GRP # pero no ambos campos.

• No prefije el NPI . Esto puede causar una identificación errónea y resultar en un retraso en el procesar o la devolución de la reclamación.

A.   Enter NPI
B.  Legacy Number

Consideraciones Importantes al Completar el Formulario CMS-1500

El formulario de reclamación CMS-1500 anteriormente se conocía como HCFA-1500. Solamente el prefijo del formulario ha cambiado de HCFA a CMS. Las versiones con el prefijo HCFA se pueden usar hasta nuevo aviso.

Estas instrucciones pertenecen a reclamaciones sometidas en papel solamente.

El formulario CMS-1500 (Health Insurance Claim Form) contesta las necesidades de muchos aseguradores de salud. Es la forma básica prescrita por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para someter las reclamaciones a nombre de sus pacientes de Medicare. La versión actual del CMS-1500 es la (12-90) versión en tinta roja.

Las instrucciones para llenar el formulario de reclamación CMS-1500 fueron implementadas por CMS para estandarizar el someter las reclamaciones a los contratistas de la parte B de Medicare. CMS requiere que los contratistas de Medicare distribuyan un documento educativo anual con las instrucciones para llenar el formulario de reclamación CMS-1500.

Por favor, revise este documento en su totalidad y haga los ajustes necesarios al protocolo de su oficina para que concuerde con estas instrucciones. Si usted utiliza el servicio de una agencia externa o de un vendedor para la preparación de sus formularios de reclamación, asegúrese, por favor, de que estas instrucciones estén disponibles para ellos. La negligencia en hacerlo así, puede demorar el procesamiento, y puede causar la denegación o la devolución de sus reclamaciones.

Usted puede ordenar sus formularios CMS-1500 mediante llamada a la Oficina de Imprenta del Gobierno de Estados Unidos al (202) 512-1800 o para cantidades menores usted puede contactar su vendedor local de suplidos de oficina que provea la versión de tinta roja del formulario.

• No se aceptará una fotocopia del formulario.
• Medicare ya no acepta los anejos de facturas exageradas (“superbill”) para procesar las reclamaciones.
• La parte trasera del formulario no debe estar en blanco.

Límites en la cantidad a reportar

• Límite de Seis Líneas de Servicio : Reporte sólo un servicio por línea en los ítems 24A al 24K. No exceda las seis líneas de servicio por cada formulario de reclamación CMS-1500 al someter sus reclamaciones. Las reclamaciones en exceso de seis líneas serán devueltas sin procesar. Si una reclamación requiere más de seis líneas de servicio, entonces se requiere otro formulario completado.

• El ítem 19 está limitado a tres elementos por reclamación. Si se necesita reportar más de tres elementos debido a líneas de servicio múltiples en la reclamación, reporte las líneas de servicio adicionales en otra reclamación con la información apropiada en el ítem 19.

• El ítem 23 está limitado a un elemento por reclamación. Utilice otro formulario para cada servicio que requiera el uso del ítem 23.

Cargo Total por Cada formulario de Reclamación

• Un cargo total que no exceda las seis líneas de servicio debe reportarse en el ítem 28 de cada formulario de reclamación individual CMS-1500.

• Formularios CMS-1500 múltiples con “Continúa” o “Vea la página siguiente” en el ítem 28 serán devueltas sin procesar.

Viaje de Ida y Vuelta en Ambulancia

• Ambas porciones de un servicio de ambulancia de ida y vuelta, el recogido inicial y el regreso, pueden reportarse en un mismo formulario CMS-1500 cuando el código postal del ítem 23 y del ítem 32 parean. Cada porción del servicio de viaje de ida y vuelta en ambulancia debe facturarse en líneas separadas con los modificadores adecuados. Otra reclamación completa se requiere cuando los códigos postales en el ítem 23 y el ítem 32 son diferentes.
• El área postal donde ocurrió el recogido inicial se reportará en el ítem 23. La dirección completa, con el área postal de la destinación incluida, debe indicarse en el ítem 32.

Anejos

• Al someter anejo(s), engrape el/los anejo/s al centro superior de un solo formulario de reclamación CMS-1500.
• Si múltiples formularios de reclamación requieren el/los mismo/s anejo/s, haga fotocopias del/los anejo/s e inclúyalo/s con cada formulario de reclamación individual.
• Anejos Requeridos:
  • Para reclamaciones con Medicare como Pagador Secundario (MSP), usted debe someter una copia completa y legible de la Explicación de Beneficios del asegurador primario. Una explicación de beneficios completa contiene una explicación de cualquier código u observaciones para la denegación de pagos y fecha/s completa/s de servicio, Ej. , mes, día y año.
  • Modificador 22 (Servicio con procedimiento inusual): Requiere anejos para explicar las circunstancias.
  • Algunos modificadores requieren anejos. Refiérase a la lista de los modificadores, la política local para la Revisión Médica Local y la Política Nacional para anejos y requisitos de documentación.

Margen Superior Derecho del Formulario de Reclamación

El margen superior derecho sobre la línea "HEALTH INSURANCE RECLAMACIÓN FORM" está reservado para el uso administrativo del contratista. Cualquier obstrucción en esta área obstaculizará el proceso oportuno y exacto de sus reclamaciones.

• No escriba, ponga sellos o imprima en esta área.
• No anexe grapas, etiquetas o ningunas otras obstrucciones.

Legibilidad del Formulario de Reclamación : Los formularios preparados de esta manera reducen los retrasos en el procesamiento de sus reclamaciones.

• Manténgase dentro de las líneas : Reporte toda información dentro de los límites del ítem apropiado en el formulario CMS-1500.
• No modifique el formulario : No escriba mensajes a través de la superficie del formulario de reclamación. Incluya una nota separada. No utilice estampillas, etiquetas engomadas o escriba mensajes al frente del formulario (Ej. COPIA, MSN incluido, etc.) No utilice líquido para correcciones o haga ninguna marca que atraviese múltiples ítems.
• Produzca por computadora o escriba a máquina toda la información con tinta negra.
  • El tipo de letra preferido es Arial, tamaño de letra 10 u 11 (no negritas, itálicas ni subrayados).
  • Imprimir con impresora de láser es preferible para las reclamaciones generadas por computadora. Cambie los cartuchos y las cintas cuando sea necesario para asegurar una impresión oscura y fácil de comprende
• Todas las reclamaciones en papel a nombre de sus pacientes de Medicare deben someterse en el formulario CMS-1500 (12-90) en tinta roja.
• Someta la copia original de la impresión