Aquí encontrará información sobre las decisiones de Medicare
respecto a sus reclamaciones. Los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) han
desarrollado un sistema de códigos de mensajes que la División
Medicare, Triple-S Inc., como contratista, debe utilizar para
describir cómo se adjudica la reclamación. Existen tres tipos
diferentes de códigos mediante los cuales usted puede hacer la
búsqueda de las descripciones individuales de cada código: Códigos
de Denegación o Rechazo (Group / Reason Codes), Códigos de
Adjudicación de Servicio (Service Specific Adjudication Remark
Codes) y Códigos de Adjudicación de la Reclamación (Claim Level
Adjudication Remark Codes (MIA/MOA: Medicare Inpatient/Medicare
Outpatient Adjudication Remark Codes) ). Aun cuando, los códigos de
denegación o rechazo y los códigos de mensajes de CMS aparecen en
el texto principal del aviso de remesa, la definición de cada
código utilizado estará impresa al final del aviso.
Los códigos de denegación o de rechazo CO, CR, OA, PR se
utilizan para identificar la categoría general de ajuste de pago y
siempre se presentarán con un código de valor numérico (ej. CO16)
para indicar cuándo usted puede o no facturar al beneficiario por
el balance no pagado de los servicios o equipo que usted
suministró. Los códigos de razón y los mensajes de texto que
definen dichos códigos, se usan para explicar por qué una
reclamación pudo haber sido pagada en su totalidad. Por ejemplo,
existen códigos de razón para indicar que Medicare nunca cubre
algún servicio en particular, que se ha alcanzado el beneficio
máximo de algún servicio, y para identificar cargos no pagaderos
que exceden la tarifa fija, o la reducción en servicios
siquiátricos.
Los códigos de adjudicación de servicio (códigos de observación)
de Medicare se utilizan para comunicar mensajes informativos y
específicos sobre el servicio, que no se pueden expresar con un
código de razón.
Los códigos de adjudicación de la reclamación (códigos de
observación de Medicare MIA / MOA) se utilizan para transmitir
información sobre apelación y otra información específica de la
reclamación que no implica un ajuste financiero. Estos códigos se
utilizan en reclamaciones que no pueden ser procesadas debido a
información incompleta, nula o no provista. El código MIA/MOA MA130
estará presente en el Aviso de Remesa de Medicare siempre que
contenga reclamaciones incompletas o nulas.