Redeterminación: Primer Nivel de Apelación
Pasos de Proceso Apelativo
La redeterminación es el primer nivel del proceso apelativo.
Ésta toma lugar una vez el contratista haya emitido la primera
determinación y debe ser solicitada dentro de los 120 días de la
determinación inicial. Puede ser solicitada por escrito o debe
completar la forma
CMS 20027.
Los Centros de Servicios de Medicaid/Medicare (CMS por sus
siglas en inglés) requieren de nuestra oficina que se conteste una
solicitud de redeterminación dentro de los 60 días del recibo de la
solicitud.
Una redeterminación debe incluir:
- Nombre del/la beneficiario/a;
- Número de Asegurado/a de Medicare (HIC, en ingles);
- Nombre y dirección del médico o proveedor;
- Fecha de proceso o de la determinación inicial;
- Artículos o servicios en controversia en la apelación
- Razón por la cual no está de acuerdo con la determinación
inicial y
- Su firma (del apelante).
Si estos elementos no están presentes, debemos devolver la
solicitud de redeterminación a su oficina. Es necesario que nos dé
alguna indicación de por qué usted entiende que los servicios deben
pagarse. Además debe incluir documentación que apoye su
indicación al solicitar una redeterminacion.
¿Cómo se solicita una reapertura por teléfono?
Al solicitar una reapertura por teléfono, usted deberá tener
preparada la información para presentar una solicitud por escrito
además de la fecha de nacimiento del/la beneficiario/a.
Reaperturas que se pueden efectuar por teléfono
Añadir, borrar o cambiar:
- Modificadores
- Cambio de diagnóstico
- Número de unidades o servicios
- CPT / Códigos HCPCS
- Lugar de servicio
- Fechas de servicio
Teléfono: 1 (888) 889-0314
Horario: 8:30 a.m. – 2:30 p.m. lunes a viernes
Usted puede enviar su carta o la forma
CMS 20027 completada a la siguiente dirección:
Triple S. Inc./División de Medicare
P O BOX 71391
San Juan PR 00938