Proveedores afectados:
Proveedores, médicos y profesionales de la salud que facturan a
los Intermediarios Fiscales, incluso los Intermediarios Regionales
de Servicios de Salud en el Hogar (RHHIs por sus siglas en inglés)
y Contratistas de la Parte B bajo los beneficios de terapia de la
Parte B de Medicare.
Trasfondo
Las limitaciones financieras impuestas a los servicios de
terapia cubiertos por Medicare (límites de terapia) se iniciaron
con el Balanced Budget Act del 1997. Estos límites se
implementaron en el 1999 y por un corto periodo de tiempo durante
el 2003. El Congreso de los Estados Unidos declaró una moratoria en
estos límites para el 2004 y 2005.
Al 1 de enero de 2006 se implementaron los límites financieros y
la moratoria quedó sin vigencia. No obstante, el Congreso dispuso
que en el 2006 por cada límite se puedan efectuar excepciones a los
topes monetarios de $1,740 cuando se determina que la prestación de
días adicionales de tratamiento esmédicamente necesaria. Los
límites financieros aplican a servicios ofrecidos de enero a
diciembre de 2006.
Puntos principales
A partir del 1 de enero de 2006 se estableció una limitación
financiera a los servicios de rehabilitación ambulatoria que
reciben los beneficiarios de Medicare. Estos límites aplican a
servicios de terapia ambulatoria de la Parte B desde todos los
lugares de servicios, excepto para servicios ambulatorios en
hospital (lugar de servicio 22) y en la sala de emergencia del
hospital (lugar de servicio 23).
Los servicios de rehabilitación ambulatorios
incluyen:
- Terapia física – comprende terapia física y de
patología del habla-lenguaje. El límite anual para la combinación
de servicios es de $1,740.
- Terapia ocupacional – El límite anual es de
$1,740.
- También para el 2006 el Congreso de los Estados Unidos aprobó
el “Deficit Reduction Act” (DRA), el cual permite a los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid otorgar, a solicitud del individuo
inscrito bajo los beneficios de la Parte B de Medicare o a petición
de la persona que representa a tal individuo, excepciones a los
límites de terapia para servicios ofrecidos durante este año
calendario. Para cualificar para la excepción los servicios tienen
que cumplir con los criterios de necesidad médica establecidos en
la Sección 1833(g)(5) de la Ley del Seguro Social y en nuestra
decisión de cubierta local sobre servicios de terapia física y
rehabilitación.
El proceso de excepción se puede obtener automáticamente para
algunos servicios y para otros, por medio de una solicitud de
excepción acompañada de la documentación de apoyo.
- Excepción automática - Los beneficiarios de
Medicare recibirán el beneficio de excepción al límite de terapias
automáticamente y no será necesario someter solicitudes de
excepción ni documentos de apoyo si:
- Tienen una de las condiciones específicas o complejidades
enumeradas en el Medicare Claims Processing Manual, Pub.
100-04, Capítulo 5 (según revisado por el CR-4364) para excepción
al límite de terapias, o
- Cumplen con criterios específicos de excepción, además de
aquellos enumerados en el Medicare Claims Processing
Manual, Pub. 100-04, Capítulo 5, donde el Contratista de
Medicare ha publicado excepciones adicionales. Estas excepciones se
basan en la evidencia contundente (“strong”) y disponible que el
beneficiario requerirá de visitas adicionales para terapia, más
allá de aquellas cubiertas bajo el límite de terapia. Deseamos
aclarar que los servicios de terapia se evaluarán conforme a los
criterios impuestos en la política médica local (LCD, por sus
siglas en inglés) antes de aplicar para la limitación
financiera.
- Solicitud de excepción - Los beneficiarios de
Medicare que no cumplen con al menos uno de los criterios
mencionados anteriormente para las excepciones automáticas pueden
recibir el beneficio de excepción del límite de terapias si su
proveedor entiende que requerirán más visitas de terapia que las
cubiertas bajo la limitación.
En esta situación el proveedor debe someter una solicitud de
excepción, acompañada de la documentación de apoyo (evidencia
documentada), para un número específico de días adicionales de
tratamiento (que no exceda 15 días futuros de tratamiento por cada
disciplina: terapia ocupacional, terapia física (incluye patología
del habla-lenguaje).
Favor de enviar
solicitudes a:
Sra. Bethzaida Maldonado
Gerente, Evaluación Médica
Triple-S Medicare
PO Box 71391
San Juan, PR 00936
o a través de fax al 787-277-1264
Guías de facturación
- Modificador KX - Las reclamaciones que cumplan
con los criterios para una excepción automática o de una aprobación
de excepción deberían incluir, además de un modificador GN, GO, o
GP que identifica el tipo de terapia, el modificador KX. Esto
permite el pago de servicios de terapia aprobados por excepción,
aún cuando éstos sean en exceso de los límites financieros.
- Solicitudes por separado - Usted debe someter
solicitudes de excepción separadas para los límites de terapia
física (incluye patología del habla-lenguaje) y terapia
ocupacional. En términos generales, las solicitudes de excepción
del límite de terapia deben recibirse antes de
sobrepasar dicho límite, ya que el paciente es responsable por los
servicios denegados una vez se cumplen los límites.
- Solicitudes subsiguientes durante un mismo episodio de
cuidado - Para solicitar servicios de terapia adicionales
a los ya aprobados en exceso, debe someter una solicitud de
aprobación, junto con la documentación de apoyo, para un número
específico de días de tratamiento de terapia adicionales, sin que
éstos excedan 15 días. Esto aplica cada vez que se anticipa que el
beneficiario requiera de más días de terapia que los anteriormente
aprobados. Se deberá enviar la documentación completa de todo
elepisodio de cuidado planificado, si este excede los 15 días
permitidos de tratamiento. Deberá solicitar una nueva aprobación
cada vez que se requiera una nueva extensión de 15 días.
- Cuando esas visitas adicionales se aprueban como razonables y
necesarias, basado en la documentación que usted sometió, se
aprobará una excepción a los límites de terapia y las facturas se
someterán utilizando un modificador KX. Si los contratistas tienen
motivos para creer que ha ocurrido fraude, falsa representación o
facturación inapropiada, éstos tienen la autoridad de evaluar las
reclamaciones y podrán proceder a su denegación, aún cuando las
mismas hayan sido aprobadas previamente.
Códigos ICD-9 que cualifican para la excepción automática en
los límites de terapia basada en la condición clínica o
complejidad
La transmisión de la Petición de Cambio (CR) 4364 que contiene
dichos códigos es la que revisa el
Medicare
Claims Processing Manual. Usted puede acceder el enlace en su
buscador para hacer referencia rápida al mismo en un futuro. La
lista de diagnósticos que cumplen con los criterios de Medicare
bajo condiciones y complejidades médicamente necesarias y
razonables están anejadas en ese documento.
Documentación
Los proveedores que consideran médicamente necesario rendir días
adicionales detratamiento a los
límites establecidos (y el paciente no cumple con los criterios
para una excepción automática de acuerdo a las categorías
mencionadas anteriormente) deben someter documentación suficiente
para sustentar la necesidad médica. Esto lo hará de acuerdo a las
revisiones hechas al Medicare Benefit Policy Manual, Pub,
100-02, Capítulo 5, Secciones 10.2 y 20. Dicha documentación debe
estar acompañada de la solicitud de días de tratamientos
adicionales en exceso de aquellos cubiertos bajo los límites de
terapia.
Estas secciones del Manual contienen definiciones importantes,
así como ejemplos de documentación admisible, y se incluyen como
anejos al CR-4364, el cual consta de tres partes, una para cada
manual revisado; por ejemplo:
Se someterán los siguientes tipos de documentación de servicios
de terapia en respuesta a cualquier solicitud de documentación, a
menos que el contratista haga una solicitud diferente:
- Forma de Petición de Excepción
- Evaluación y plan de cuidado certificado
- Certificación – Se requiere que el médico o
profesional de la salud apruebe el plan dentro de los 30 días luego
del tratamiento inicial o la certificación tardía.
- Informes de progreso a intervalos firmados por
clínicos (cuando el tratamiento excede 10 ó 30 días) -
Éstos deben ser suficientes para explicar el estatus funcional
actual del beneficiario y la necesidad de continuar la terapia
junto con la solicitud de días adicionales de tratamiento en exceso
de aquellas pagadas bajo los límites de terapia. Esto no es
requerido diariamente en las anotaciones de tratamiento o para un
intervalo incompleto, el cual ocurre cuando el tratamiento se
descontinúa inesperadamente.
- Notas de la sesión de tratamiento – Se
aceptarán las notas de la sesión de tratamiento si las mismas
documentan el nombre del tratamiento, la intervención o actividad
realizada, el tiempo invertido en servicios representados por
códigos con límites de tiempo (“timed codes”), el tiempo total de
tratamiento e identificar al individuo que lleva a cabo la
intervención. Éstas pueden sustituir a las Notas de Progreso si las
mismas contienen los requisitos del informe de progreso a
intervalos de al menos una vez cada 10 días de tratamiento o una
vez en el intervalo.
- Otro tipo de documentación que justifique los servicios
en exceso del límite para propósito de las excepciones en
los límites de terapia, ya sea que estén incluidos en
losanteriores o como un documento por
separado.
Para más detalles sobre los tipos de documentación requeridos y
las explicaciones sobre lo que debe contener dicha documentación,
refiérase a la
sección
revisada 220.3 del Medicare Claims Processing Manual.
Al evaluar la documentación, los contratistas de Medicare
deben:
- Considerar el expediente completo al momento de evaluar
reclamaciones por necesidad médica de modo que la ausencia de una
parte de la documentación en particular no resulte en la denegación
de un servicio basado en la necesidad médica cuando la
documentación, en su totalidad, indica que el servicio es
necesario.
- Considerar un documento que fue dictado como completo el día
que se realizó el mismo, si la información del profesional
cualificado se incluye en tal documento.
- Considerar un documento como una evaluación o reevaluación
médica (para efectos de documentación, pero no necesariamente para
efectos de facturación) si el mismo incluye un diagnóstico, una
condición objetiva o subjetiva y la prognosis. Esta información
puede incluirse como parte del plan o como anejo al mismo.
- Aceptar un referido u orden y evaluación como documentación
completa (certificación y plan de cuidado) cuando la evaluación es
el único servicio que ofreció un suplidor/proveedor en un episodio
de tratamiento.
Decisiones del contratista de Medicare
Si se determina que es médicamente necesario, su contratista de
Medicare otorgará días adicionales de tratamiento para terapia
ocupacional, terapia física y patología del habla-lenguaje.
Es preferible que la solicitud de excepción se reciba antes de
alcanzar el límite en el número de terapias. Sin embargo, su
contratista de Medicare aprobará días adicionales de terapia
retroactivamente, si éstos se consideran médicamente necesarios, en
circunstancias excepcionales donde una solicitud de excepción no se
recibió a tiempo, antes de sobrepasar el límite de número de
terapias.
Su contratista de Medicare puede, además, aprobar visitas
adicionales de terapia ya ofrecidas, cuando la solicitud se
acompaña de la documentación de apoyo sobre la necesidad médica de
tales servicios.
Si su contratista de Medicare no toma una decisión dentro de los
10 días laborables luego de recibir la solicitud y la
documentación, la decisión de excepción en el límite de terapias se
considerará aprobada por ser médicamente necesaria para el número
de visitas futuras solicitadas (que no excedan los 15 días).
Notificación
Usted recibirá notificación por fax y correo certificado sobre
la aprobación o desaprobación de la excepción al límite de terapias
(y en caso positivo, se indicará cuántos días de tratamientos
futuros se aprobaron*) tan pronto como resulte
posible, una vez que el Contratista haya tomado la decisión.
* Favor notar que puede autorizarse menos servicios de los
solicitados.
Esta notificación no constituye una determinación inicial y, por
tanto, no conlleva derechos de apelación administrativa. Para
ejemplos de las cartas modelo del Medicare Progran Integrity
Manual, 100-8, Sección 3.3.1.2, refiérase a los anejos del CR-4364.
Estos ejemplos incluyen:
- Carta #1 – Aprobado
- Carta #2 – Desaprobación – Necesidad Médica
- Carta #3 – Denegado – Documentación insuficiente
Mensajes revisados del Medicare Summary Notice (MSN)
Los mensajes MSN (17.13; 38.18) se han revisado para notificar a
los beneficiarios los límites de terapias y las excepciones en
casos de necesidad médica aprobados. Estas notificaciones también
forman parte del CR-4364.
Una vez más, éstas son las tres transmisiones que forman parte
de la Petición de Cambio (CR) 4364:
ABN (Notificación previa a obtener un servicio de salud)
El
documento
de Notificación previa a obtener un servicio de salud (ABN, por
sus siglas en inglés) aplica únicamente a servicios provistos antes
de exceder el límite financiero sobre las terapias ambulatorias. El
proveedor tiene la responsabilidad de entregar este documento si
entiende que Medicare puede denegar el servicio, debe indicar las
razones por las cuales puede denegarse y la responsabilidad que
recae sobre el beneficiario si éste firma dicho documento.
NEMB (Notificación de exclusión de los beneficios de
Medicare)
El documento de
Notificación de exclusión de los beneficios de Medicare (NEMB,
por sus siglas en inglés) aplica únicamente a servicios provistos
después de exceder el límite financiero sobre las terapias
ambulatorias. Este documento es una alternativa que se le
recomienda utilizar al proveedor para notificar las posibles
denegaciones hechas por los servicios provistos luego de sobrepasar
el límite de terapias que el beneficiario haya acumulado.
Mensaje de la remesa de pago
El mensaje que recibirán los proveedores se notificará a través
de la Remesa de Pago. Este mensaje aparecerá únicamente cuando se
exceda el límite financiero para un beneficiario. El aviso de
remesa estará identificado bajo el código 119. En
estos casos el proveedor deberá solicitar la excepción.
Si el diagnóstico (ICD-9) en la reclamación cualifica para una
excepción automática, el proveedor debe así indicarlo en la
redeterminación e incluir el modificador KX. Por el
contrario, si la excepción es de carácter manual, la
redeterminación debe contener todos los documentos requeridos para
solicitar una excepción de este tipo. Esta solicitud deberá
dirigirse a Sra. Bethzaida Maldonado o enviar por el fax antes
indicado.
Antes de ofrecer el servicio, el proveedor tendrá la oportunidad
de comunicarse con nuestro sistema interactivo de respuestas (IVR,
por sus siglas en inglés) para corroborar el límite financiero
acumulado por cada beneficiario. Esta información puede obtenerse a
través del 1-877-715-1921 oprima la opción #9. Para más
información, usted podrá solicitar hablar con un Representante de
servicio a través del número antes mencionado.