Los planes de medicamentos recetados de Medicare, o PDPs, tienen
que ofrecer una cubierta básica a la que llamamos beneficio
estándar. Estos planes pueden escoger ofrecer beneficios
suplementarios a través de cubiertas alternas por una prima
adicional. Los PDPs tienen la flexibilidad en la manera en que
ellos diseñan sus cubiertas de medicamentos recetados. Por ejemplo,
ellos pueden establecer un formulario para designar medicamentos
específicos los cuales estarán disponibles dentro de cada clase de
medicamento terapéutico, o ellos pueden tener unas estructuras para
compartir costos a parte de la estructura de beneficios básicos. Un
formulario es la lista de medicamentos cubiertos por un PDP o
MA-PD. Los PDPs pueden comenzaron a mercadearse desde octubre de
2005. CMS revisó todos los materiales de mercadeo de los PDP para
aprobación en Junio de 2005.
Elegibilidad
Cualquier persona con Medicare Parte A (Seguro Hospitalario) y/o
Parte B (Seguro Médico) es elegible para acogerse a un plan de
medicamentos recetados de Medicare, pero el/ella tiene que
inscribirse en un plan (PDP ó MA-PD) para obtener la cubierta de
medicamentos recetados de Medicare. Además, la persona tiene que
residir dentro del área de servicio del plan de medicamentos
recetados para inscribirse en el mismo. Por tanto, aquellos
individuos que residen fuera de los Estados Unidos, que están
encarcelados no son elegibles para inscribirse en un PDP ó un plan
MA-PD y por tanto no son elegibles para esta cubierta.
Las personas que son elegibles y tienen Medicare se inscribirán
directamente con el PDP ó MA-PD. Esto significa que las personas
con Medicare pueden inscribirse ellos mismos en un plan. Ellos
pueden utilizar un representante que tenga autoridad legal para
inscribirlos (ej. guardián / tutor), o pueden solicitar la
asistencia de otras personas tal como cónyuge, pariente, amigo(a),
o un voluntario de algún grupo de apoyo. También tienen la opción
de registrarse en línea, visitando la página electrónica de
Medicare:
http://www.medicare.gov
A los planes se les requiere procesar las solicitudes en el
menor tiempo posible y tienen que notificarle la solicitante su
aceptación o denegación de su petición de inscripción.
Las personas que están inscritas en Plan Original de Medicare
recibirán su cubierta de medicamentos recetados de Medicare a
través de un PDP. Las personas inscritas en un plan de Medicare
Advantage recibirán su cubierta a través de ese plan.
Existen varias excepciones a esta regla:
- Si una persona con Medicare está en un Plan Privado de Pago por
Servicio( Private Fee – for – Service, (PFFS) Plan) sin una
cubierta aceptable de medicamentos recetados o tiene un Plan de
Área de Servicio Mayor ( Major Service Area (MSA) Plan), el o ella
puede inscribirse en un PDP.
- Personas con Medicare inscritos en un Programa Todo incluido de
Cuidado para el Envejeciente( Program of All-inclusive Care for the
Elderly [PACE]) el cual ofrezca una cubierta aceptable de
medicamentos recetados, tiene que obtener el beneficio del plan de
medicamentos a través del plan PACE. PACE combina servicios de
cuidado médico, social y de largo plazo a personas frágiles.
- Personas inscritas en un Plan de Salud Suministrado por
Medicare basado en un costo ( cost – based HMO ) tienen la opción
de ya sea, obtener una cubierta de medicamentos recetados de
Medicare de un plan (si se le es ofrecido) o inscribirse en un
PDP.
- Si la persona con Medicare está inscrita en un plan con
cubierta de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MA) al 31
de diciembre de 2005, o si el plan MA ofrecerá la cubierta de
medicamentos recetados de Medicare en el 2006, ellos serán
inscritos en el plan MA-PD comenzando el 1 de enero de
2006.
Existen tres períodos de inscripción:
- El Período Inicial de Inscripción (IEP, por sus siglas en
inglés), el cual le permite a las personas inscribirse en un plan
de medicamentos recetados de Medicare cuando son elegibles por
primera vez para la cubierta antes mencionada. El período de
inscripción inicial para dar comienzo a la cubierta desde el 15 de
noviembre de 2005 hasta el 15 de mayo de 2006, para los individuos
que:
- Actualmente son elegibles, o
- Se convierten en elegibles en noviembre y diciembre de 2005 y
enero de 2006.
- Para las personas que se convierten en elegibles para Medicare
después de enero de 2006, el período inicial de inscripción es
similar al período inicial de inscripción para la Parte B. Este es
un período de inscripción de 7 meses que incluye:
- 3 meses antes de ser elegibles para la cubierta de medicamentos
recetados de Medicare.
- El mes de elegibilidad.
- 3 meses luego de ser elegibles para la cubierta de medicamentos
recetados de Medicare
- El Período Anual de Elección Coordinado ( AEP , por sus siglas
en inglés), permite a las personas cambiar su plan de medicamentos
recetados de Medicare, inscribirse en un plan de medicamentos o
darse de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare.
Durante el primer año, el AEP es igual que el Período Inicial de
Inscripción: desde el 5 de noviembre de 2005 al 15 de mayo de 2006.
En el 2006 y posteriormente, el AEP será desde el 15 de noviembre
al 31 de diciembre cada año.
- El Período Especial de Inscripción (SEP, por sus siglas en
inglés). Existen circunstancias donde las personas con Medicare se
les otorga un período especial de inscripción (SEP). Estas
incluyen:
- Cuando un individuo se muda permanentemente fuera del área de
servicio.
- Pérdida involuntaria, reducción ó no falta de notificación de
cubierta igual o mejor que la cubierta actual (o sea que sea una
cubierta acreditable) . Esto no aplica cuando la cubierta
acreditable se pierde debido a falta de pago de la prima. Si la s
personas con Medicare no están adecuadamente informadas que su
cubierta no era acreditable o que su cubierta actual fue reducida y
ya no es acreditable, entonces cualifican para un período especial
de inscripción (SEP).
- Cuando un individuo está ingresando, residiendo o saliendo de
una instalación de cuidado prolongado.
- Circunstancias excepcionales tal como cuando un PDP termina su
contrato o cuando el PDP viola su contrato.
- Doble elegibles con beneficios completos tienen un período de
inscripción especial continuo. Ellos pueden cambiar su plan de
medicamentos recetados de Medicare en cualquier
momento.
Generalmente, una persona se mantiene inscrito en un plan de
medicamentos recetados de Medicare por un año. Si la persona no
escoge un plan durante el Período Anual de Elección Coordinado, el
o ella no se podrá inscribir en un plan hasta el próximo Período
Anual de Elección Coordinado o Período de Inscripción Especial, si
es que la persona tiene uno.
Las personas tienen que darse de baja de un plan de
medicamentos recetados de Medicare si:
- Se mudan fuera del área de servicio.
- Pierden el derecho a los beneficios de la Parte A y no están
inscritos en la Parte B.
- Su contrato de PDP o MA-PD está por terminarse.
- Hubo una falsa representación de la información para con el
auspiciador del PDP en la que ellos (los beneficiarios) tienen o
esperan recibir un reembolso de parte de una cubierta
terciaria.
Las personas pueden darse de baja (a opción del plan) si
ellos:
- Si ellos no pagan las primas de su plan a tiempo.
- Exhiben comportamiento obstructivo.
Si una persona con Medicare escoge no inscribirse en un plan de
medicamentos recetados a la primera oportunidad (de ser elegibles),
entonces el o ella podría pagar una prima más alta si el o ella
desea inscribirse más tarde.
Excepciones: Si una persona tiene una cubierta de medicamentos
recetados que cubre al menos tanto como el plan de medicamentos
recetados de Medicare, entonces el o ella puede mantener su
cubierta actual. El o ella no tendrá que pagar una prima más alta
en un plan de medicamentos recetados a una posterior fecha.
Algunos ejemplos pueden incluir:
- Cubierta bajo un plan de medicamentos recetados de Medicare o
una cubierta de medicamentos recetados de un plan de Medicare
Advantage.
- Plan de Salud Grupal (GHP, por sus siglas en inglés)
- Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus
siglas en inglés)
- Cubierta para Veteranos (VA)
- Cubierta militar incluyendo TRICARE
Medigap podría o no ser una cubierta acreditable. (Ej: planes
que se encuentran en los estados exonerados – Minnesota ,
Massachussets y Wisconsin al igual que alguno de los “ rich plans ”
que fueron vendidos previo a la estandarización de la Ley de
Modernización de Medicare (MMA, por sus siglas en inglés) pudieran
ser acreditables.)
Las personas que tienen otra cubierta de medicamentos recetados
recibirán una notificación de su plan que le indica si el plan
cubre al menos tanto como el plan de medicamentos recetados de
Medicare. El plan igualmente les notificará si la cubierta cambia y
entonces no sería tan buena como la cubierta de medicamentos
recetados de Medicare.
Si alguien tiene una cubierta de medicamentos recetados
que cubre menos que el plan de medicamentos de Medicare, el o ella
pude…
- mantener su plan de medicamentos recetados actual y acogerse a
un plan de medicamentos recetados de Medicare para obtener una
cubierta más completa, o
- mantener el plan de medicamentos recetados actual; pero si se
acoge al plan de medicamentos recetados de Medicare posteriormente,
entonces el o ella tendrá que pagar una prima más alta; o
- darse de baja de su plan actual y acogerse a un plan de
medicamentos recetados de Medicare, a pesar de que el o ella
podrían no volver a tener la otra cubierta.
La prima más alta es de un 1% de la prima básica por cada mes
que la persona no tuvo una cubierta acreditable. Una cubierta
acreditable es una cubierta que es tan buena o mejor que la
cubierta de medicamentos recetados de Medicare. Las personas
pagarán la prima más alta por el tiempo que estén inscritos en un
plan de medicamentos recetados de Medicare.
Desde le otoño del 2005, las personas con Medicare han estado
recibiendo a vuelta de correo el panfleto Medicare & Usted
2006, el cual incluye información a cerca de los planes de
medicamentos recetados de Medicare disponibles en su área. Existen
otras fuentes informativas para ayudar a las personas con Medicare
escoger un plan. Desde el otoño del 2005, la información sobre
planes de medicamentos recetados ha estado disponible y publicado
en la página electrónica de Medicare
(http://www.medicare.gov).
La información de los planes MA-PD reemplazará el Localizador del
Plan Personalizado de Medicare ( Medicare Personal Plan Finder -
MPPF) y la información del PDP reemplazará la base de datos del
Programa de Medicamentos Recetados y Asistencia Adicional (
Prescription Drug and Other Assistance Program database – PDAP).
Habrá un solo portal de entrada utilizando una serie de preguntas
para obtener la información que usted necesita. Será sencillo y
fácil de usar.
Existen varios recursos donde las personas pueden
obtener más información, incluyendo:
- La página electrónica de Medicare para personas con Medicare,
http://www.medicare.gov
- La página electrónica de Medicare para socios,
http://www.cms.hhs.gov
- Otras publicaciones tal como los panfletos Medicare y Usted o
Hechos Sobre los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare. Los
mismos pueden ser ordenados desde la página electrónica de Medicare
o llamando al 1-800-MEDICARE
- El número telefónico libre de costo de Medicare, 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227) y 1-877-486-2048 para los usuarios
TTY.
- Visitar o llamar a su oficina más cercana de SHIP.
Servicios Cobertura
¿Qué tipo de medicamentos están cubiertos? Un medicamento
recetado cubierto por Medicare tiene que estar disponible solo a
través de receta, aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), utilizado y vendido en
los Estados Unidos, y utilizado para condición médicamente
aceptada. Un medicamento cubierto incluiría medicamentos recetados,
productos biológicos e insulina. Equipo médico asociado con la
inyección de la insulina, tal como jeringuillas, agujas, pañitos de
alcohol, y gasa, están cubiertos. (Los envases para las agujas que
estén usados no están cubiertos bajo equipo de insulina.) No todas
las “medicinas cubiertas” estarán cubiertas por un plan PDP o
MA-PD. Cada plan puede desarrollar un formulario. Se requiere de
cada plan que reúna ciertos estándares para su formulario. Por
ejemplo, los formularios del plan tienen que estar desarrollado por
un Comité de Farmacia y Terapéuticos. La mayoría de los miembros
del comité tienen que ser médicos o farmacéuticos
practicantes. Además, el formulario tiene que incluir medicamentos
en cada categoría y clase terapéutica de los medicamentos
cubiertos.
Costos
Los planes de medicamentos recetados de Medicare puede variar en
el diseño. Por ejemplo, las personas con Medicare inscritos en el
plan de medicamentos recetados en el 2006 generalmente pagarán una
prima mensual de $32.20 y son responsables de un deducible anual de
$250.00. Una vez el deducible se haya agotado, Medicare pagará 75%
del costo de los medicamentos hasta $2,250 del desembolso total y
la persona paga el otro 25% de estos costos. La persona es
responsable por el 100% de los costos de los medicamentos entre
$2,250 y $5,100. Desde los $5,100 en adelante (o $3,600 en costos
de-su-bolsillo) la etapa de cubierta catastrófica es alcanzada
donde el PDP paga 95% de los costos de los medicamentos por el
resto del año calendario y la persona con Medicare paga el 5%.
Pero, ¿que es el límite de costos de-su-bolsillo? Esta es la
cantidad de dinero que una persona con Medicare deberá gastar en
medicamentos cubiertos por un PDP o MA-PD en un año calendario para
llegar a la fase catastrófica. En el beneficio estándar el límite
de costos de-su-bolsillo consiste en tres cantidades que la persona
con Medicare es responsable de pagar:
- Deducible ($250)
- 25% coaseguro en la etapa de cubierta inicial ($500)
- 100% entre $2,250 - $5,100 ($2,850)
Para el 2006, el límite del total de costos de-su-bolsillo es de
$3,600. La prima del PDP o MA-PD no es parte del límite del costo
de-su-bolsillo.
Los planes tienen la opción de estructurar su plan de
medicamentos diferente al de beneficio estándar, siempre y cuando
los beneficios sean al menos tan bueno como el beneficio estándar.
Por tanto, se les requiere diseminar información sobre de su
cubierta a sus suscriptores y prospectos suscriptores acerca de sus
áreas de servicio y otros aspecto de cubierta disponible a través
del plan. Esta información tiene que ser provista por escrito, al
igual que en la página electrónica y según sea peticionado a través
del centro de llamadas libre de costos. Además, los mismos planes,
patronos/uniones u otra parte terciaria puede ofrecer cubierta de
medicamentos adicional la cual enaltezca o suplemente el beneficio
estándar. Por ejemplo, ellos pueden escoger proveer cubierta cuando
una persona con Medicare en otra instancia pagaría el 100% de los
costos de medicamentos bajo el beneficio estándar. Sin embargo, el
límite de los costos de-su-bolsillo aún aplican al beneficio básico
sin importar como esté estructurado el beneficio, aún cuando exista
una cubierta adicional.