Minutas de Reunión del Grupo Asesor en Asuntos de Comunicación del Proveedor Realizada el 8 de marzo de 2006

Lugar: Triple-S Inc. – Mega Conference Room segundo piso
Tiempo de Duración: 6:00P.M. - 8:00P.M.
Presidida por: Jennifer Soler Supervisora POE

Miembros Presentes

• Damaris Gill – Gerente Oficina Comunicaciones/Medicare
• Ana Salerna – CMS Contract Manager
• Silma Silva – Facturadora
• Rosario Calderón – Facturadora
• Irma Morlet – Laboratorio Vascular Clínico
• Ada Sotomayor – Facturadora
• Milagros de Jesús – Pres. Asoc. De Dueños de Laboratorio
• Edwardo Aponte – Facturador
• Edward Centeno – Facturador

Temas Discutidos

Bienvenida

Damaris Gill, Gerente, Oficina Comunicaciones Medicare impartió la bienvenida a todos los presentes. También ofreció una breve explicación del propósito de las reuniones de PCOM. De inmediato se procedió a comenzar con los “Asuntos Pendientes”.

Asuntos Pendientes

• CÓDIGO DE DENEGACIÓN OA – 109… Desafiliación) - Comenta Damaris Gill, que uno de los asuntos pendientes son las denegaciones por Medicare Advantage. En el Boletín Medicare Informa #84 se publicó un artículo sobre este tema. Para este próximo Boletín se ha creado otro esfuerzo con la temática del Proceso de Desafiliación de Medicare Advantage, abunda sobre el proceso y lo que “usted debe saber”. Según Rosario Calderón (facturadora) esta situación tiene el problema de que cuando este paciente llega a la oficina entrega la tarjeta de Medicare Original y no la de Medicare Advantage, todavía no se ha actualizado la información del cambio. Por otro lado, Ana Salerna de CMS indica que en caso del proceso de desafiliación la carta de Medicare Advantage se le entrega directamente al beneficiario y no a CMS. Indica, que actualmente el proceso está tomando de tres (3) a cinco (5) días. Añade que se le está indicando al proveedor que le brinde el servicio al paciente puesto que en algún momento recibirá el pago. Rosario Calderón indica que muchos pacientes no entendieron la información que se les ofreció y pensaban que eso era como un complementario de Medicare. Por otro lado Silma Silva (facturadora) indica que ellos si entienden bien, lo que sucede es que no se les explica bien y se les hace creer cosas que no son. Indica que el proveedor está en la obligación de atender al paciente. Ana Salerna le indica que CMS no tiene regulaciones para obligar al proveedor a ofrecer dicho servicio. Irma Morlet (Laboratorio Vascular) expone la situación donde tiene un paciente que acude con Medicare, se le factura a Medicare pero se la devuelven con un MA 109. Se comunica con el paciente y le indica que tiene Medicare porque ya se dio de baja de MMM, ella desconoce a quién le va a facturar? Damaris Gill, le indica que tendría que someter la reclamación para revisión con la copia de la carta debido a que es una denegatoria. Ella envío con la denegatoria una factura nueva y recibió una notificación de que está facturando en papel.
• Nuevo Manual de Tarifa Fija - Damaris Gill, informa que el día 14 de febrero CMS notificó que el Congreso dejó sin efecto la reducción 4.4, por lo que ya están actualizadas en la página electrónica las tarifas del 2006 sin la reducción. A diferencia del año pasado están más bajos debido a que los factores de conversión son diferentes.
• EDUCACIÓN A PROVEEDORES - Jennifer Soler, Supervisora Oficina de Educación, indica que tomando en cuenta las sugerencias de reuniones pasadas, en este trimestre del año fiscal se efectúo una reunión educativa con los estudiantes graduados de la escuela de medicina de Bayamón. Se llevó a cabo un “Medicare 101” el 19 de enero, donde hubo una participación muy buena. Se continúa también con los esfuerzos dirigidos a laboratorios Clínicos con relación a someter documentos con errores en las reclamaciones. La actividad se llevó a cabo el 17 de febrero. Hay programadas actividades en Ponce y Mayagüez a nivel región para proveedores nuevos. También se han hecho acercamientos para llevar educaciones a Oftalmólogos, Internistas y Medicina Nuclear. Para finales de marzo está programada una educación sobre Medicare Pagador Secundario (MSP) el cuál será a nivel electrónico. Se está trabajando también con CD-ROMS dirigidos a proveedores nuevos (“Welcome Package”) donde al entregarle su número nuevo, encontrará formularios y documentos de información. Milagros de Jesús de la Asociación de Dueños de Laboratorios, le extiende una invitación de participación a su próxima convención que se celebrará del 26 al 28 de mayo. También están en función los adiestramientos a los CSRs. Se está proveyendo un período de ocho (8) horas al mes para este propósito. Las horas que se está trabajando es de 8:00 a 12:00 p.m.

Lo Nuevo en CMS

• Nuevos enlaces electrónicos para PDP - Jennifer Soler informa sobre las noticias recientes del Web de CMS, indicando que se han publicado enlaces electrónicos nuevos para profesionales de la salud sobre la Parte D (cubierta de medicamentos), las cuales se actualizan constantemente y ya están disponibles. Provee diferentes portales (“sites”), teléfonos directos de la Oficina de Determinación de Cubierta, y diferentes formularios modelos. Se puede acceder la página en la siguiente dirección: http://www.cms.hhs.gov/center/provider.asp
• Encuesta de Satisfacción (MCPSS) - Añade que para octubre salieron unas notificaciones donde para enero CMS con el contratista Westat llevaría a cabo una encuesta sobre satisfacción del proveedor hacia el contratista. Se le indicó, que promocione más esta encuesta por que la participación de proveedores aquí en Puerto Rico ha sido bien baja. No obstante, el personal que está llevando a cabo la encuesta habla en español y las preguntas también están traducidas al español. También se cuestionan el hecho si fue que no la recibieron a vuelta de correo. (Todos los miembros presente coincidieron en no haber recibido la misma. Ada Sotomayor, (facturadora) indica que le ha llegado solamente la de unos cuántos proveedores no todos. Indica la supervisora, que había una dirección específica donde tenían que enviar la documentación y también una fecha límite. Ana Salerna explica que actualmente CMS está realizando un “field period”, o sea determinando en qué consiste la problemática.
• Aplicación para la impresión de remesas (MREP) - Jennifer Soler explicó que (MREP) es la aplicación para la impresión de remesas.
• MSP a través de Facturación Electrónica - Explica Jennifer Soler que en el futuro lo que se pretende es que toda la facturación sea electrónica. Añade Ada Sotomayor que una situación que le preocupa que incluso comentó con Ferdinand Aponte (Supervisor MSP), es que en una reclamación donde sometió a Medicare como plan secundario porque el paciente tenía un plan primario (lo que recibe es una carta donde se le hace el alegato de que Medicare es primario.) Damaris Gill le indica que eso se supone que vaya al coordinador de beneficios (COB) pero si este no tiene información y no lo trabaja como un caso nuevo, la información que se recibe es que Medicare es primario y ya esto habría que coordinarlo con COB. Pero Ada Sotomayor le indica que el analista que recibe la factura en papel con copia del plan primario que pagó, es el que genera la carta, (alega que se recibe copia de la factura, el pago y la carta). Entendiéndose así que CMS pretende ser primario. Por otro lado, indica Damaris Gill que a partir del 1ro de abril es requisito que toda factura MSP tenga el formato X12 y que las únicas reclamaciones MSP que no se van a rechazar por que vengan en papel son las de aquellos proveedores que hayan enviado el documento indicando que son proveedores pequeños o aquellos casos que no son proveedores pequeños pero que están facturando en una situación donde hay más de un seguro primario a Medicare. El personal del área de Sistema y el supervisor de MSP, le hicieron llegar esta información a los “ vendors ”.
• Therapy Cap - Damaris Gill informa que entre los esfuerzos educativos que CMS impartió fue el comunicado 4364 que está relacionado al “therapy cap”. Lo que implica que el límite que se había eliminado para las terapias físicas vuelve a implementarse el 13 de marzo y sus implicaciones son en términos de la cantidad de dinero a pagar, $1,740 (al beneficiario) en “caps” durante el 2006. Si el médico entiende que tiene que dar más terapias una vez se complete esta cantidad, tiene que enviar solicitar una preautorización. Ada Sotomayor sugirió en este sentido que el fisiatra investigue el status del paciente antes de comenzar con cualquier tratamiento de terapia.

Charla Sobre Cert

• ¿Qué es CERT y cuál es su importancia - Damaris Gill, indica que CERT es un programa creado por CMS el cual evalúa si las reclamaciones son pagadas adecuadamente. El programa cuenta con personal que audita y calcula el nivel de error nacional por contratista, proveedor y servicio. La documentación se solicita al proveedor por medio de cartas, indicando específicamente qué tipo de documentación se necesita en base a la reclamación. Puerto Rico tiene un alto nivel en el pago incorrecto de reclamaciones y se dispone a bajar esta tasa. Para ello, se está llamando al proveedor para enfatizar la necesidad de que envíe la documentación solicitada
• Errores más comunes - Indica que los errores más comunes son: codificación incorrecta, documentos insuficientes, servicios que no son médicamente necesarios. Los resultados de la tasa de error para Puerto Rico muestran un 44% en codificación incorrecta, lo cual está relacionado a servicios de Evaluación y Manejo. El renglón de documentación insuficiente arrojó un 35.1%. Damaris Gill señala la importancia de bajar esta tasa de error. Para esto es necesario llevar el mensaje a los proveedores. Los facturadores presentes indicaron que en efecto ellos orientan a sus clientes, pero que no pueden “tomar la responsabilidad que esto supone por ellos”.
• Documentación Insuficiente (Evaluación y Manejo) - La documentación insuficiente se debe en gran medida a que el proveedor no sigue las Guías de Evaluación y Manejo. Documento creado como un esfuerzo de la oficina de Evaluación y Manejo. Existen tres componentes principales en los servicios de evaluación y manejo: Historial, Examen físico y Toma de decisiones. Estos aspectos permiten seleccionar el nivel de servicio adecuado y su documentación apropiada y asegura que los pagos efectuados sean la compensación correcta por el trabajo realizado. Estos tres componentes tienen que ser documentados para cualificar para cualquier nivel de servicio a paciente establecido, servicios de cuidado subsiguiente en hospital y todos los servicios de seguimiento.

Foro Abierto

En este espacio de tiempo, Damaris Gill presentó a la facturadora Rosario Calderón que tuvo la amabilidad de compartir con los demás miembros del PCOM y los allí presente sus destrezas al facturar reclamaciones. Presentó ejemplos de las hojas que ella prepara a sus médicos donde ellos hacen anotaciones relacionadas a numeraciones, códigos, consultas iniciales, “critical quest" y otros. De esta forma son ellos los que asumen la responsabilidad. Los asistentes se mostraron bien interesados en los detalles de la presentación. Nuestro agradecimiento a la señora Calderón por su valiosa aportación.

Clausura

• En términos generales surgieron muchas interrogantes relativas al proceso de desafiliación y afiliación, relativas a la información necesaria (para el proveedor y facturador) al momento del paciente presentar su tarjeta para recibir servicios médicos.
• Se presentó la preocupación que al facturar, cuando existe un plan primario que Medicare desconoce y hay que someter la factura presentando a Medicare como secundario, este insiste en que es primario.
• En relación a CERT trascendió la necesidad de bajar el nivel de error, y de que los médicos documenten los expedientes adecuadamente.

Conclusión

En conclusión se discutieron las iniciativas nuevas de CMS, los nuevos proyectos que tenemos en agenda y aceptamos las sugerencias que se presentaron.

Asuntos Pendientes

• Acelerar la actualización de información del proceso de Desafiliación y Afiliación
• Llevar a cabo las actividades educativas programadas para los proveedores nuevos y continuar con los adiestramientos a los CSR’s.
• Clarificar el asunto sobre Medicare primario vs secundario al facturar electrónicamente.