Lugar: Triple-S Inc. – Mega Conference Room
segundo piso
Tiempo de Duración: 5:30P.M. - 7:30P.M.
Presidida por: Jennifer Soler Supervisora POE
Miembros Presentes
- Silma Silva – Facturadora
- Bethzaida Maldonado – Gerente Oficina Revisión Médica
- Jennifer Soler – Supervisora POE/Oficina Comunicaciones
Medicare
- Awilda Bonilla – POE Educadora/OficinaComunicaciones
Medicare
- Martha J. Alicea – POE Educadora/Oficina Comunicaciones
Medicare
Temas Discutidos
Bienvenida
Jennifer Soler, Supervisora/Educación al Proveedor Oficina
Comunicaciones, imparte la bienvenida a los presentes, y comienza
la reunión haciendo un señalamiento sobre los puntos que quedaron
pendientes en la pasada reunión.
Asuntos Pendientes
- CÓDIGO DE DENEGACIÓN OA – 109… - Indica, que
hubo una petición por parte de las facturadoras presentes en esa
ocasión, en términos de orientar a los beneficiarios en relación a
las denegaciones relativas a los códigos OA-109. Básicamente
consiste en las numerosas denegaciones al facturar a causa de esto,
y es específicamente con los beneficiarios que son participantes de
MAs y los HMOs. Consiste en que cuando van a visitar al médico no
presentan sus tarjetas (solamente la de Medicare tradicional), y la
persona que recibe la información entiende que no tiene ninguna
otra tarjeta, por lo que entonces se procede a facturar solamente a
Medicare, y aquí es que radica la problemática. Luego de hacer
varias consultas, la petición de las facturadoras sobre enviar
cartas a los beneficiarios explicándole la situación en cuestión,
no está al alcance de la Oficina de Educación, debido a que
Medicare no es el único contratista que trabaja con MAs. De hacerse
algún ajuste, sería en el sistema de correspondencia, para que
cuando salgan las denegatorias también se le envíe una carta al
beneficiario explicándole lo sucedido. Esto habría que hacerlo a
nivel nacional y le correspondería directamente a CMS. Las
denegatorias sí se reflejarían en el informe que recibe el
beneficiario sobre los servicios recibidos, pero aparentemente aún
así éste no se percata. No obstante, Jennifer Soler indica sobre
hacerle un acercamiento a la Oficina Regional de CMS en este
sentido, para obtener información adicional y poder presentarla en
la próxima reunión.
- CD-ROM - Señala Jennifer Soler que otro asunto
que se presentó en la clausura de la reunión anterior fue el
material de bono para incluir en el CD-ROM. Al pedir sugerencias a
incluir en el CD-ROM se presentaron los códigos de denegatoria y
rechazo. Por estar trabajando en los mismo CMS envía un comunicado
que por este año no se podían incluir en el CD-ROM el Manual de
Tarifa Fija ni ningún otro tipo de códigos, debido al hecho de
tener que actualizarlos adecuadamente para que el proveedor pueda
obtener el mayor provecho del mismo. El CD contiene básicamente el
mismo material del año pasado, lo de participación, los contratos
para cambiar información y depósito directo. En resumen información
general de conocimientos básicos con algunos temas nuevos con
relevancia por un período de tiempo extenso.
- EDUCACIÓN A PROVEEDORES - La Supervisora añade
que la educación continuará, ya hay pautados varios proyectos como
el movilizarse a las diferentes regiones para poder llevar las
presentaciones a proveedores en diferentes puntos de la isla y área
metropolitana. (En este sentido la señora Silma Silva,
representante de una compañía de facturación se ofreció para ayudar
a promocionar y organizar actividades que se lleven a cabo en el
área suroeste). Se va a continuar con el método de
tele-conferencias para poder abarcar la mayor cantidad de
proveedores posible. Para médicos nuevos o residentes se tiene
proyectado trabajar los Medicare 101, y con los que estén próximos
a graduarse ir a las diferentes escuelas de medicina y
universidades para hablar con los graduandos sobre Medicare y los
beneficios de ser participante. Para que puedan obtener su número
de proveedor y ser participante lo antes posible.
- CALENDARIO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS -
Jennifer Soler desglosó la agenda de actividades a proveedores:
- 5 de diciembre – Publicación artículo
redactado por Martha J. Alicea (educadora POE) sobre la
“Utilización de UPIN en las diferentes Reclamaciones”. También se
está trabajando en diferentes artículos de temas que el proveedor
conoce y que han sido trabajados anteriormente, pero con ciertas
áreas que han sido reforzadas para beneficio del proveedor al
facturar correctamente ya sea por códigos o números de UPIN, poder
determinar cuando Medicare es primario o secundario. Estos
artículos van a estar publicados en la página electrónica.
- 8 de diciembre – Conferencia Educativa
“Pregúntele al Contratista” donde se hablará sobre la 2nda Fase del
NPI” que cubre información nueva recibida de CMS. Aquí el objetivo
es conocer las inquietudes del proveedor sobre la solicitud de este
número. Habrán dos secciones, una a las 3:00 PM en español y la
otra a las 6:00 PM en inglés.
- 13 diciembre – Ésta es una tele-conferencia
sobre las “Revisiones Relevantes a Tarifas y Códigos. Constará de
dos sesiones, una a las 12:30 PM en inglés y la otra a las 3:30 PM
en español.
- 15 de diciembre – Es también una
tele-conferencia sobre “Facturación y Cobertura”, debido a que se
han recibido unas instrucciones con cambios recientes, constará
también de dos sesiones y el horario será el mismo al de la
anterior.
- 30 de diciembre – Se estará publicando un
taller electrónico, como iniciativa nueva de CMS donde se trabajan
diferentes temas y al final contiene una evaluación para que el
mismo proveedor se auto-eduque. Ya se han trabajado tres talleres
en este sentido. (Silma Silva presenta la interrogante sobre si
estos talleres educativos son conducentes a que se otorgue algún
nivel de acreditación. Jennifer soler le indica que se está
contemplando dicha posibilidad).
- 10 de enero – Otra tele-conferencia sobre la
“Cubierta de Medicina” con formato de pregunte al contratista,
donde se ofrecerá información sobre la nueva cubierta, y recibiendo
dudas e inquietudes sobre el tema por parte de los proveedores.
Comenzará la primera sesión a las 11:30 AM en inglés y a las 3:30
PM en español.
- 19 de enero – Actividad presencial para
proveedores nuevos que sería el Medicare 101, a celebrarse en el
anfiteatro del sótano de Triple-S de 5:30 a 7:30 PM
aproximadamente.
- Otra iniciativa para proveedores nuevos es la creación de un
“welcome package” donde se va a trabajar un CD y carta dándole la
bienvenida al proveedor. El CD constará de todo documento necesario
al momento de ser contratado, formularios con instrucciones de cómo
llenarlos, y un directorio con los teléfonos de las diferentes
áreas. Se informará también sobre facturación. Se espera tenerlo
para distribuir a partir de abril. Jennifer Soler señaló que la
educación a proveedores será algo constante y el propósito al traer
el tema era escuchar del proveedor, inquietudes, sugerencias sobre
temas, o fallas donde se necesite más información. En este sentido
la señora Silma Silva hizo un señalamiento sobre las remesas de
pago y Martha J. Alicea le indica sobre un artículo disponible en
el Web con este tema. Jennifer Soler indica sobre la posibilidad de
tratar el tema en un taller interactivo donde se pueda brindar una
información más amplia sobre el mismo.
Lo Nuevo en CMS
- ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (MCPSS) - Martha J.
Alicea comenta sobre otra nueva implementación de CMS, una encuesta
llamada “Medicare Contractor Provider Satisfaction Survey” cuyo
propósito es obtener información entre los proveedores sobre cómo
está trabajando el contratista y al mismo tiempo medir el nivel de
satisfacción entre proveedor/contratista. Se le comenzará a enviar
a los proveedores a partir del 3 de enero de 2006. Se tomó una
muestra de 25,000 proveedores seleccionados al azar, por lo que no
todos lo estarán recibiendo. Consta de 76 preguntas y toma
alrededor de 21 minutos el completarla. Los resultados se van a
utilizar para proveerle retroalimentación al contratista, en
términos de mejorar su desempeño.
- APLICACIÓN PARA LA IMPRESIÓN DE REMESAS (MREP)
- Indica que además de la encuesta se presenta el “MREP” que consta
de un CD que contiene la aplicación MREP. Esta aplicación es
gratuita y le permite ver e imprimir la remesa de pago
electrónicamente a los proveedores. Una de las ventajas es que le
permite ver e imprimir la remesa de pago antes de recibir el
cheque. Además lleva a cabo búsqueda de reclamación por número de
proveedor, apellido del beneficiario, número del beneficiario y
fecha de servicio. Se puede conseguir el CD llamando al
Departamento de Facturación Electrónica. También se puede acceder
en la página electrónica. Se le está exhortando a los proveedores a
que utilicen la misma como herramienta de trabajo ya que es
sumamente útil.
- ADIESTRAMIENTO A LOS REPRESENTANTES DE
SERVICIO… - CMS reconoce la necesidad de orientar a sus
representantes de servicio, estos serán orientados en términos de
los proyectos nuevos. Se ofrecerán unos adiestramientos, y si los
mismos toman más de cuatro horas se le notificará con antelación al
proveedor para que tenga conocimiento que se cerrarán operaciones
debido a estos adiestramientos, y así pueda realizar los ajustes
pertinentes.
Charla Sobre Cert
Bethzaida Maldonado, Gerente de la Oficina de Revisión Médica,
indica que CERT es un programa creado por CMS que pretende evaluar
si las reclamaciones están correctamente pagadas. Cuenta con
personal que audita y calcula el nivel de error a nivel nacional,
por contratista, contratista específico, por proveedor y por
servicio. Existen varios contratistas que componen el Programa
CERT: Documentation Contractor, el que básicamente se encarga de
solicitar documentación a los proveedores y recopilarla. CERT
Review Contractor, se encarga de evaluar la necesidad médica de
dichos casos. CERT Statistical Contractor, se encarga del análisis
estadístico y las tasas de error. Por último el CERT Website
Contractor, que se ocupa de tener disponibles los informes. Se
seleccionan anualmente alrededor de 2,000 reclamaciones por
contratista.
La documentación se solicita al proveedor por medio de cartas,
indicando específicamente qué tipo de información se necesita en
base a la reclamación. Por ejemplo, una reclamación de un servicio
de laboratorio debe incluir reporte, resultados del laboratorio y
la orden médica. Si a partir de los 30 días de ser envíada no se
recibe nada de documentación, debe enviarse una segunda carta,
solicitando la información y sucesivamente una tercera o cuarta
carta si es necesario. De no haberse recibido documentación a los
90 días el caso se convierte en error 99. Puerto Rico tiene un alto
nivel en el pago incorrecto de reclamaciones y se dispone a bajar
ésta tasa. Para ello, se está llamando al proveedor para enfatizar
la necesidad de que envíe la documentación solicitada.
El contratista de CERT (CRC) envía periódicamente el reporte de
Tech Stops. El mismo indica aquellos casos en que se recibió
documentación que no es suficiente para evaluar el caso. De tal
modo, que el proveedor recibirá una carta donde se le especifíca la
documentación que se requiere y deberá enviarla en 15 días a partir
de la fecha de la carta.
Los errores más comunes son, codificación incorrecta,
documentación insuficiente y servicios médicamente no necesarios.
Los resultados de la distribución de errores para Puerto Rico,
arroja un 44% en codificación incorrecta, se estima que este tipo
de error está correlacionado a servicios de evaluación y manejo. El
renglón de documentación insuficiente arrojó un 35.1%.
Clausura
Al preguntársele, la Sra. Silma Silva hizo las siguientes
sugerencias:
- El sistema que actualmente se utiliza para actualizar la
información de los proveedores es muy lento y repetitivo. Se debe
trabajar para que este corra mejor.
- Considerar enviar panfletos/brochures” con la información que
se quiera llevar a los proveedores, puesto que la mayoría no visita
el web.
- Proveer seguimiento a aquellos proveedores que hayan sido
identificados por CERT (o por nuestras tasas de denegatorias)
después de haber resuelto la situación, a modo
preventivo.
Conclusión
En conclusión se discutieron las iniciativas nuevas de CMS, los
nuevos proyectos que tenemos en agenda y aceptamos las sugerencias
que la Sra. Silma Silva nos ofreció.
Asuntos Pendientes
- Hacer un acercamiento a la oficina regional de CMS en relación
a la petición de enviar cartas a los beneficiarios explicándole la
existencia de un Medicare Advantage y que no pueden presentar la
tarjeta de Medicare Tradicional para recibir sus servicios
médicos.
- Llevar a cabo actividades educativas en diferentes puntos de la
isla y área metropolitana.
- Desarrollar un “Welcome Package” en CD dándole la bienvenida al
proveedor. El CD incluirá los documentos necesarios al momento de
ser contratados.
- Trabajar un taller interactivo que le ayude al proveedor a leer
la remesa de pago.