Medicare, el programa de seguro de salud más grande de los
Estados Unidos, cubre a más de 39 millones de americanos,
incluyendo personas de 65 años o mayores, aquellas que padecen daño
permanente del riñón y personas con ciertas discapacidades.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus
siglas en inglés) son una agencia federal dentro del Departamento
de Salud y Servicios Humanos, que administra los programas Medicare
y Medicaid. CMS contrata compañías de seguros privadas (llamadas
contratistas o “carriers”) para que procesen reclamaciones,
solicitudes de ingreso a Medicare, y para que en representación de
Medicare, efectúen pagos a los diversos proveedores de servicios de
salud. Los suplidores de equipo médico duradero, protésico,
ortótico y de suministros deben solicitar ingreso al programa
Medicare a través del
National Supplier Clearinghouse, el cual es considerado también
un contratista o “carrier” de Medicare.
Ingreso del Proveedor al Programa Medicare
Los médicos, practicantes, y los suplidores deben ingresar a
Medicare para ser elegibles a recibir pagos por los servicios que
este programa cubre. En el formulario de inscripción se recopila
información relacionada a los pagos y al solicitante en general, de
esta manera se asegura que la documentación confirme que éste se
encuentra debidamente calificado y es elegible para inscribirse en
el programa Medicare.
Para su conveniencia ver
hoja de cotejo para ayudarle a someter una solicitud
completa.
Para inscribirse, usted debe someter el apropiado
formulario de ingreso a Medicare:
- CMS-855B para solicitar la inscripción de grupos médicos y de
ambulancias
- CMS-855I para inscripción individual de médicos y
practicantes
- CMS-855R para que médicos y practicantes reasignen el pago por
sus servicios al grupo o a otra entidad que sea elegible
El carrier de la Parte B de Medicare procesará la solicitud de
ingreso y verificará toda la información sometida. Habrá ocasiones
en que éste requiera información adicional. A lo cual debe
responder inmediatamente ya que de lo contrario, el proceso de
inscripción podría atrasarse.
Notificación de Cambios Relacionados a la Inscripción
Los médicos, practicantes, y los suplidores deben notificar a su
carrier, cuando algún cambio relacionado a su inscripción en el
programa ocurra. Los cambios de información se someten en los
mismos formularios que se utilizan para la inscripción inicial.
Esto incluye a aquellos que están inscritos, pero nunca llenaron
una solicitud de inscripción de CMS.
Formularios de Inscripción de Proveedores en el Programa
Medicare
Acceda
CMS
Provider Enrollment y descargue los correspondientes
formularios si interesa inscribirse en el programa Medicare como
proveedor o si ya pertenece al Programa y desea realizar algún
cambio en la información relacionada a su inscripción. También
puede acceder CMS
Provider
Enrollment (Additional forms) para obtener otros formularios
que necesite someter junto con la solicitud:
- CMS-588 Medicare Authorization Agreement for Electronic Funds
Transfers (Formulario para solicitar depósito directo de los pagos
de Medicare)
- Electronic Data Interchange (EDI) Agreement (Formulario de
autorización para facturar a Medicare por medios electrónicos)
- CMS-460 Medicare Participating Physician or Supplier Agreement
(Contrato de participación en el programa Medicare)
Si usted es suplidor de equipo médico duradero, protésico,
ortótico o de suministros y desea solicitar ingreso al programa
Medicare debe hacerlo a través de
National Supplier Clearinghouse, el cual es también un
contratista o carrier de Medicare.
Participación del Proveedor en el Programa Medicare
Poseer un número de proveedor le permite facturar al programa
Medicare y recibir pago por servicios cubiertos, pero eso no lo
convierte automáticamente en un proveedor participante del
programa.
En el programa Medicare el significado de “participación” es
diferente al que se le da en la mayoría de los planes privados. En
Medicare “participación” significa que usted acuerda aceptar
siempre la asignación de las reclamaciones en todos los servicios
que preste a los beneficiarios de Medicare.
Al acordar que siempre aceptará la asignación, usted acuerda
aceptar como pago total las cantidades aprobadas por Medicare y que
no cobrará al beneficiario más de lo que corresponde al deducible y
al coaseguro. A diferencia de muchos seguros privados, la
reglamentación de Medicare le requiere someter las reclamaciones
por servicios prestados a beneficiarios de Medicare, sea usted
participante o no.
Los Beneficios de la Participación del Médico
Si usted decide participar en el Programa Medicare, debe someter
un acuerdo de participación (Forma CMS-460 Medicare Participating
Physician or Supplier Agreement). Este contrato se debe someter
simultáneamente con el formulario de inscripción. Aunque usted
tiene hasta 90 días para someter el acuerdo, sus beneficios como
médico no empezarán hasta que el acuerdo se someta. Hay un período
anual, determinado por CMS para ingresar a Medicare, que se lleva
acabo generalmente en noviembre. Los beneficios de la participación
en el Programa Medicare incluyen:
- el reembolso de Medicare es 5% más alto de lo que es el de los
que no participan.
- el reembolso de Medicare es emitido directamente al médico /
suplidor porque las reclamaciones siempre son asignadas.
- la información sobre la factura se envía a las aseguradoras
Medigap (cubierta médica complementaria).
Número de Identificación de Proveedor (PIN por sus siglas en
inglés)
El contratista o “carrier” de Medicare emite su número de
identificación como proveedor (PIN, por sus siglas en inglés), el
cual también se conoce como número individual de facturación. Éste
identifica en el formulario de reclamación al proveedor que
proporcionó el servicio al beneficiario. Esto le permite a usted o
al beneficiario recibir el pago por las reclamaciones sometidas al
contratista de Medicare.