Determinación de la Cubierta Local y el Proceso de Reconsideración

El proceso de reconsideración de la Determinación de Cubierta Local (LCD, por sus siglas en inglés) es un mecanismo donde los interesados pueden requerir una revisión de una LCD. Los interesados son:

• Beneficiarios que residen o reciben cuidado médico en la jurisdicción de un contratista
• Proveedores que tienen negocios en la jurisdicción de un contratista

Alcance

El proceso de reconsideración de las LCD está disponible solo para las LCDs finales. La LCD completa o parte de la misma puede ser reconsiderada, i.e., Provisiones de Categorías de Beneficios, Uso de las Guías, Cubierta de códigos ICD-9, etc.

Requisitos para solicitar la Reconsideración de LCDs Válidas

Se aceptarán solamente aquellas solicitudes para reconsideración de LCDs publicadas en su forma final. No se aceptaran solicitudes por lo siguiente:

• Decisiones de Cubierta Nacional (NCD, por sus siglas en inglés)
• Provisiones de Cubierta en manuales interpretativos
• Borradores de LCDs
• Plantillas de LCDs, hasta que ellas hayan sido adoptadas por Triple-S Medicare Parte B
• LCDs retiradas
• Determinaciones de reclamaciones determinadas
• Boletines, artículos, materiales de entrenamiento; y
• Cualquier instante donde no exista una LCD, i.e., solicitud para el desarrollo de una LCD

Solicitudes deben ser sometidas por escrito y deben identificar el lenguaje a ser añadido o quitado de la LCD. Estas solicitudes deben incluir la justificación apoyada por evidencia nueva la cual puede afectar materialmente el contenido o la base de la LCD. Copias de la evidencia publicada deben ser incluidas.

El nivel de evidencia requerido para la reconsideración de una LCD debe ser el mismo como si fuese por una nueva/revisada LCD en desarrollo. (Capítulo 13, Sección 7.1 del Manual de Integridad del Programa).

Cualquier solicitud para la reconsideración de una LCD que no cumpla con este criterio, según el juicio de Triple-S-Medicare Parte B, es inválida.

Someta Solicitudes a Director Médico del Contratista

Triple-S Medicare Parte B
Dr. Juan L. Shaening Pérez
División de Medicare
PO Box 71391
San Juan PR 0036-1391
Email: jschaening@triples-med.org

Proceso

Solicitud Válida o Inválida

Dentro de los 30 días que la solicitud es recibida, Medicare Parte B tomará una determinación si la solicitud es válida o inválida.

• Solicitud Inválida – Si la solicitud es inválida, la Parte B de Medicare, responderá por escrito al solicitante explicando su decisión.
• Solicitud Válida – Si la solicitud es válida, dentro de los 90 días del recibo de la solicitud, Medicare Parte B tomará una decisión sobre la reconsideración final de la LCD y le notificará al solicitante su decisión y el fundamento de la misma.
• Decisión Final – Si la decisión es de retirar la LCD o de no hacer ningún tipo de revisión, el contratista deberá informar dentro de los 90 días de la fecha en que la solicitud fue recibida el fundamento para dicha decisión al solicitante.

Si la decisión es revisar la LCD, el contratista seguirá el proceso normal para el desarrollo de LCD’s.