Administración de Medicare
El programa Medicare es administrado por los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid y la Administración del Seguro
Social.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
El Programa Medicare está dirigido por los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), los cuales
son una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
CMS es el primer eslabón en la red Medicare. El mismo sirve al
programa Medicare de muchas maneras:
- Establece la política para el reembolso a los proveedores
- Conduce investigaciones sobre la administración del cuidado de
la salud y el tratamiento
- Evalúa la calidad de los centros para el cuidado de la salud y
de los servicios
La función principal de esta agencia es asegurar que Medicare
sea apropiadamente administrado por sus contratistas y agencias
estatales. CMS ha establecido varias oficinas regionales a través
de la nación para brindar apoyo a todos los contratistas de
Medicare.
Contratistas de Medicare
Un contratista de Medicare es una organización que posee un
acuerdo con CMS para administrar localmente el programa Medicare
para todos los proveedores en su estado o región. Existen muchos
contratistas de Medicare a través de la nación.
Los contratistas individuales de Medicare pueden administrar la
Parte A, la Parte B, o ambas Partes en su jurisdicción. Los
contratistas de Medicare Parte A son llamados intermediarios
fiscales, mientras que los contratistas de la Parte B son conocidos
como carriers.
Intermediario Fiscal
Algunos roles y responsabilidades del Intermediario son:
- Determinar los costos y las cantidades a rembolsar
- Mantener los expedientes
- Establecer controles
- Salvaguardar el Programa contra el fraude y abuso o uso
excesivo
- Conducir revisiones y auditorias
- Efectuar los pagos a los proveedores por sus servicios
- Prestar asistencia tanto a los proveedores como a los
beneficiarios según sea necesario
Responsabilidades del Carrier
En los roles y responsabilidades del carrier se incluyen:
- Determinar los cargos a aprobar por Medicare
- Mantener récord de la calidad en la ejecución
- Colaborar con las investigaciones de fraude y abuso
- Efectuar pagos a los médicos y suplidores por los servicios que
se encuentran cubiertos por la Parte B
- Asistir tanto a los suplidores como a los beneficiarios según
sea necesario
La responsabilidad principal de los intermediarios y de los
carriers es procesar y rembolsar las reclamaciones sometidas por
los proveedores de Medicare.
Los proveedores de la Parte B de Medicare pueden someter sus
reclamaciones a su contratista de dos formas:
Administración del Seguro Social
La Administración del Seguro Social ( SSA, por sus siglas en
inglés) también asiste a CMS en administrar Medicare, ingresando
nuevos beneficiarios al programa. La administración del Seguro
Social también realiza el cobro de las primas de Medicare y
mantiene el expediente principal de los beneficiarios del
Programa.