Servicios Médicos
Para propósitos de Medicare, un médico es descrito como un
doctor en:
- Medicina
- Osteopatía
- Cirugía dental o medicina dental
- Quiropráctica
- Podiatría
- Optómetría
Además, deberá estar legalmente autorizado a practicar en el
Estado en que lleva a cabo sus funciones.
Alcance de los Servicios Médicos
Los servicios realizados por un médico están sujetos a cualquier
limitación en el alcance de la práctica establecida por los Centros
de Servicios Medicare y Medicaid, la agencia estatal encargada de
otorgar licencias o el contratista de la Parte B de Medicare. Si se
imponen limitaciones en el alcance de la práctica, Medicare cubrirá
solamente artículos o servicios dentro de dicha limitación (Ej.
Medicare limita el reembolso a los quiroprácticos a la manipulación
espinal solamente, siempre que los requisitos para cubierta se
cumplan, basado en el alcance de la limitación de la licencia
médica).
Requisitos para cubierta de servicios médicos
Para que un servicio médico esté potencialmente cubierto por
Medicare, debe ser razonable y necesario de acuerdo al diagnóstico
o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el
funcionamiento de un miembro malformado del cuerpo.
Los servicios médicos cubiertos por la Parte B incluyen,
pero no se limitan a los siguientes:
- Pruebas diagnósticas y procedimientos que forman parte del
tratamiento
- Rayos X
- Servicios médicos y quirúrgicos, incluyendo anestesia
- Drogas y productos biológicos que no sean auto
administrables
- Terapia física, ocupacional y servicios de patología del
habla
- Tratamiento de enfermedades mentales
Los servicios médicos no cubiertos por la Parte B
incluyen, pero no se limitan a:
- Exclusiones del programa Medicare, según determinado por
CMS
- Aparatos médicos o productos biológicos que no hayan sido
aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas
- Artículos y servicios que se haya determinado son de naturaleza
investigativa
Servicios de Practicantes No-médicos
Además de los servicios médicos, Medicare Parte B también
reembolsa artículos y servicios cubiertos provistos por diversos
practicantes no-médicos. Entre los practicantes no-médicos se
incluyen los siguientes:
- Enfermera anestesista certificada y registrada*
- Enfermera partera certificada*
- Sicólogo clínico
- Trabajador social clínico
- Asistente de médico*
- Audiólogo independiente
- Sicólogo independiente
- Fisioterapeuta
- Terapeuta ocupacional y del habla en práctica
independiente
- Practicante de enfermería*
- Enfermera clínica especializada en colaborar con el
médico*
* La ley estatal de Puerto Rico no autoriza a estos tipos de
practicantes no-médicos a ejercer de manera independiente.
Alcance de los Servicios de Practicantes No-médicos
Los servicios efectuados por los proveedores mencionados
anteriormente se encuentran sujetos a cualesquiera limitaciones en
el alcance de la práctica establecida por CMS, las agencias
estatales encargadas de otorgar licencias, o el contratista de
Medicare. Si se imponen limitaciones en el alcance de la práctica,
Medicare cubrirá solamente artículos o servicios dentro de dicha
limitación (Ej. Medicare limita el reembolso para sicólogos
clínicos o trabajadores sociales clínicos a servicios que envuelven
tratamiento de enfermedades mentales, siempre que los requisitos
para cubierta se cumplan, basado en el alcance de la limitación de
la licencia).
Requisitos para la cubierta de servicios de practicantes
no-médicos
Para que un servicio no médico esté potencialmente cubierto por
Medicare, debe ser razonable y necesario de acuerdo al diagnóstico
o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el
funcionamiento de un miembro deforme del cuerpo.
Los servicios de practicantes no-médicos cubiertos por
la Parte B incluyen, pero no están limitados a los
siguientes:
- Pruebas diagnósticas y procedimientos que forman parte del
tratamiento
- Rayos X
- Servicios médicos y quirúrgicos, incluyendo anestesia, drogas y
productos biológicos que no sean auto administrables
- Terapia física, ocupacional y servicios de patología del
habla
- Tratamiento de enfermedades mentales
Los servicios de practicantes no-médicos no cubiertos
por la parte B incluyen, pero no están limitados a los
siguientes:
- Exclusiones del programa según designadas por CMS
- Artefactos médicos y productos biológicos que no han sido
aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus
siglas en inglés)
- Artículos y servicios que se ha determinado son de naturaleza
investigativa
- Aquellos servicios relacionados a un artículo o servicio no
cubierto, tampoco se encuentran cubiertos por el programa
Medicare.
Servicios No- Médicos
Los servicios no-médicos no cubiertos por la parte B
incluyen, pero no están limitados a los siguientes:
- Acupuntura
- Aparatos auditivos
- Artículos de uso personal
El contratista de Medicare posee también la autoridad y
habilidad de designar como no cubierto algún artículo o servicio
dentro de su área de servicio o jurisdicción. La lista completa de
todos los artículos o servicios no cubiertos correspondiente a
algún estado, se puede solicitar al contratista de Medicare para
dicha área.