Acción Correctiva Progresiva (PCA)
La Acción Correctiva Progresiva (PCA) de la revisión médica es
un concepto diseñado por los Centros para Servicios de Medicare
& Medicaid (CMS) para que lo usen los contratistas de Medicare
al desplegar los recursos y las herramientas para conducir
revisiones médicas. PCA se asegura que las actividades de la
revisión médica se concentren en asuntos problemáticos
identificados y que las acciones correctivas impuestas son
apropiadas para la severidad de la infracción de las reglas y
regulaciones de Medicare. Hay cuatro tipos de acciones correctivas
que puede resultar de las evaluaciones de la revisión médica: la
educación, el desarrollo de la política, la revisión antes del
pago, y la revisión después del pago.
Cómo Funciona
La decisión de realizar la revisión médica está influenciada
(basada/controlada) por el análisis de datos. El análisis de datos
es el punto de partida para contratistas de determinar patrones de
facturar inusuales o inesperados que pudieran sugerir facturación o
pago impropios. El análisis de datos puede ser la vigilancia
general, o puede ser específico en respuesta a quejas o informes de
varias agencias. El próximo paso es el validar la hipótesis del
análisis de datos. Antes de asignar los recursos significativos
para examinar las reclamaciones identificadas como problemas como
potenciales identificados, se realizan revisiones indagatoria. Una
revisión indagatoria generalmente no excede 20-40 reclamaciones por
médico para problemas médico-específicos, y no excede 100
reclamaciones distribuidos entre la comunidad médica identificada
para el general, los problemas generales esparcidos. A todos los
médicos sujetos a una revisión de indagación se les notifica por
escrito que se está efectuando una revisión de indagación y los
resultados de la revisión. A los médicos o las instituciones se les
pide que proporcionen cualquier y toda documentación médica
aplicable a los reclamos en cuestión.
Qué Logra / Alcanza
Una vez que una revisión indagatoria valida que un error existe,
los contratistas clasifican la severidad del error. Los errores se
clasifican como menores, moderados, o mayores. La proporción de
errores médico-específicos (el número de reclamaciones pagados en
error), las cantidades de dólares pagados impropiamente y el
historial de facturación pasado son ejemplos de partidas utilizadas
para determinar el nivel de la clasificación. Si se detecta un
problema menor, el contratista de Medicare educará al médico en los
procedimientos apropiados de la facturación, recobrará el dinero de
reclamaciones pagadas en error y realizará un análisis adicional en
una fecha posterior para asegurarse que el problema se corrigió. Si
un problema moderado se detecta, el contratista educará al médico
en el facturar apropiado de los procedimientos, recobrará el dinero
de reclamos pagadas en error e iniciará algún nivel de revisión
médica hasta que el médico haya demostrado la corrección de sus
procedimientos de facturación. Si un problema mayor se detecta, el
contratista educará al médico en el facturar apropiado de los
procedimientos, recobrará el dinero de reclamaciones pagadas en
error, iniciará un nivel alto de revisión médica antes del pago de
la reclamación y/o una muestra aleatoria estadísticamente válida,
suspenderá los pagos, y/o referirá el caso al departamento de
Integridad del Beneficio del contratista (si y cuando
apropiado).
Educación y Realimentación del Médico
Junto con las actividades de revisión médica planificadas, la
educación y realimentación del médico en cuanto a los hallazgos de
la revisión es una parte esencial de todas las acciones
correctivas. Cuando se realizan revisiones individuales se
proporciona educación enfocada al médico. Esto significa contacto
directo entre el contratista de Medicare y el médico mediante el
contacto telefónico, por carta o reunión cara a cara. La meta total
de proveer educación realimentación es asegurar prácticas de
facturación adecuadas para que las reclamaciones se envíen y paguen
correctamente.