Medidas Proactivas (Preventivas) Relacionadas con la Política
de Revisión Medica Local
El propósito del proceso Revisión Médica es asegurar que las
reclamaciones se paguen correctamente. Las siguientes son algunas
medidas que los médicos pueden tomar para evitar cualquier impacto
negativo asociado con el proceso Revisión Médica:
- Revise y lea todas las publicaciones médicas LMRPs del
contratista y hágase conocedor de los requisitos de cobertura.
- Asegúrese de que el personal de su oficina y vendedores
(agentes) de facturación (billing vendors) están familiarizados con
las reglas de facturación asociadas a cualquier política médica
local (LMRP)
- Coteje los expedientes contra las reclamaciones facturadas
- Cree una campaña educativa de conocimiento para los pacientes
de Medicare que los ayude a entender cualquier limitación de
cubierta específica o los requisitos de necesidad médica para los
servicios provistos.
- Trabaje con los agentes que someten las facturas (claim
submission vendors) para incorporar éditos de LMRP
- Efectúe auditorías de expedientes simuladas para asegurar que
la documentación refleje los requisitos delineados en la política
(LMRP)
Documentación
Para que los contratistas realicen una revisión médica de
servicios efectiva, puede ser necesario que el médico provea
documentación para apoyar los servicios bajo revisión. Los
siguientes puntos sobre someter documentación deben tenerse
presentes:
- Cada servicio facturado debe estar documentado. Debe haber
evidencia clara en el expediente del paciente de que el servicio,
procedimiento o suplido se realizó o proveyó realmente.
- La necesidad médica para seleccionar el procedimiento, servicio
o suplido médico debe estar justificada.
- Cada servicio debe estar/ser codificado correctamente. Los
diagnósticos deben codificarse al nivel de especificidad más alto y
los códigos de procedimientos deben estar vigentes (ser
actuales).
- La documentación debe indicar claramente quién efectuó el
procedimiento o proveyó el equipo.
- Aunque se puede dictar y transcribir, se requiere documentación
legible. La documentación existente no se puede embellecer (por
ejemplo, añadir lo que se omitió en la documentación inicial); sin
embargo, la documentación adicional que apoye una reclamación se
puede someter.
- La revelación voluntaria de información por el médico se
fomenta. Cuando se descubre un error, es siempre preferible que
cualesquiera pagos excesivos se devuelvan a Medicare.
Ocasionalmente, la documentación se solicita mediante una carta
una carta de desarrollo adicional (ADR) de parte del contratista.
El contratista puede solicitar documentación ya sea durante una
revisión dominada por la información o cuando el médico disputa una
determinación de denegación de una reclamación (al solicitar una
revisión de la reclamación). Ejemplos de documentación necesaria
para la revisión médica de servicios médicos podrían incluir, pero
no están limitados a:
- Expedientes de oficina que incluyan las notas de progreso, un
historial y examen físico actuales y un plan de tratamiento
- Documentación de la identidad y el estado profesional del
médico
- Reportes de laboratorio y radiológicos
- Una lista completa /comprensiva del problema
- Una lista de medicamentos prescritos actual
- Notas de progreso para cada visita que demuestre la reacción /
respuesta del paciente al tratamiento prescrito.