¿Que es la Revisión Médica?

A todos los contratistas de Medicare se les requiere que se aseguren que el reembolso se haga solamente por aquellos servicios que sean razonables y necesarios. Para asegurarse de que el pago esté hecho solamente para los servicios razonables y necesarios, a cada contratista de Medicare se le requiere realizar el análisis extenso de datos para identificar la facturación aberrante. Los contratistas deben verificar que los problemas de facturación existan con el uso de las revisiones de "averiguaciones" de alcance limitado antes de tomar cualquier acción correctiva. Además, las acciones correctivas deben incluir el educar a los proveedores y deben ser conmensuradas con el alcance del error verificado. Por ejemplo, un error que afecta un número limitado de reclamaciones resultará en una intervención educativa; mientras que un error que afecta una gran cantidad de reclamaciones dará lugar a una intervención educativa combinada con revisión médica adicional.

Misión y Objetivos del Proceso de la Revisión Médica

La misión del proceso de la revisión médica es reducir la tasa de error del pago por reclamación. Los procesos educativos provistos por Medicare se aseguran que un médico sepa qué esperar cuando se somete una reclamación al programa. Los objetivos específicos del proceso de revisión médica incluyen:

• La identificación y prevención de pagos de Medicare inapropiados.
• La utilización de información nacional y local para garantizar que solamente aquellas áreas que presenten el mayor riesgo al programa estén sujetas a la revisión médica.
• La efectividad creciente de Políticas Locales de Revisión Médica (LMRPs) desarrolladas recientemente.
• La educación de los médicos en las prácticas de facturación apropiadas.
• El asegurarse el reembolso adecuado de los servicios que Medicare cubre.

Beneficios para los Médicos de Medicare

Las iniciativas de la revisión médica están diseñadas para aplicar los criterios nacionales de pago, para definir la cubierta del cuidado médico de Medicare mediante el desarrollo de la política médica y para asegurar que las políticas de revisión médicas locales (LMRPs) y las guías de revisión son consistentes con los estándares aceptados de la práctica médica. El proceso de la revisión médica provee las siguientes ventajas:

• Den egaciones disminuidas. El conocimiento de las guías apropiadas de las reclamaciones puede resultar en una reducción en errores de la facturación en un aumento de pagos a tiempo.
• Mejoras en el modo en que Medicare revisa los casos. El desarrollo de LMRPs provee guías para el proceso de la toma de decisión.
• Revisiones de reclamación reducidas. Porque los médicos tienen una comprensión mejor de cuándo y qué Medicare necesita para apoyar un servicio con relación a la documentación de la reclamación, el proceso de facturación es más fácil y rápido
• Previsibilidad en las decisiones de la reclamación. Porque las políticas locales del contratista se ponen a la disposición todos los médicos elegibles a través de publicaciones del contratista y de sitios del Web, hay menos "trabajo de la conjetura" a favor del médico al proveer la información para apoyar la necesidad médica
• Énfasis en la educación . Medicare ofrece oportunidades educativas a través de artículos comprensivos y
• de eventos de entrenamiento patrocinados por el contratista.
• Integridad creciente del programa . El Programa de Integridad de Medicare, establecido en 1996, se asegura que Medicare pague las reclamaciones correctamente.