Desarrollo de Política Local de Revisión Médica (LMRP)
Las decisiones de revisión médica se toman en acuerdo con las
políticas nacionales y locales. Estas políticas son la base del
proceso de la revisión. LMRP es una declaración formal desarrollada
por un proceso específico que:
- Define el servicio
- Provee información sobre cuándo un servicio se considera
razonable y necesario
- Describe cualesquiera criterios de cobertura y/o requisitos
específicos de la documentación
- Provee información específica sobre la codificación y los
modificadores
- Provee las referencias sobre las que la política se
basa.
Una vez desarrolladas y vigentes, las políticas locales de
revisión médica (LMRPs) proporcionan los criterios de la toma de
decisiones para la revisión de reclamaciones y las decisiones de
pago. LMRPs se desarrollan utilizando la información proporcionada
por un comité consultor de profesionales médicos dentro del
Programa Medicare y la comunidad médica. Este proceso permite que
también otros profesionales médicos a través del estado comenten
sobre las políticas propuestas antes de la política final,
asegurando así una revisión objetiva de la política. LMRPs se
desarrollan a través del proceso siguiente:
- Los contratistas desarrollan LMRP en respuesta a:
- la ausencia de una política nacional
- la necesidad de aplicar una política nacional (de CMS)
- la llegada de nueva tecnología
- análisis de información que indique la necesidad de la
LMRP
- El bosquejo de la política (LMRP) se presenta y repasa en las
reuniones por el comité consultivo del portador (CAC), que es un
comité de los beneficiarios, los médicos que han sido nominados por
las asociaciones respectivas de su especialidad, el director médico
del contratista y otros representantes del personal de
Medicare.
- Los bosquejos de las LMRPs están disponibles en el sitio del
Web del contratista. La comunidad médica tiene una oportunidad de
proporcionar información o consejo al departamento de política
médica del contratista con respecto al LMRP bosquejado.
- Los bosquejos de las LMRPs se publican luego del periodo de 45
días de comentarios. Los contratistas revisan los comentarios y
desarrollan la política (LMRP) final.
- La política local final (LMRP) se publica en el
sitio del Web del contratista en el Internet y está disponible
en copia impresa por petición.
- La implementación ocurre 30 días después de la notificación a
los médicos.
Los médicos son responsables de leer y conocer la información en
la LMRP. Los médicos deben guardar y utilizar LMRPs como
referencias continuas y guías de información al facturar a
Medicare. Si el contratista puede determinar que el médico sabía, o
debe haber sabido, la manera apropiada de facturar o de utilizar
las técnicas de codificación, etc., la facturación incorrecta se
puede determinar que sea un acto voluntarioso o fraudulento.
Desarrollo de Éditos
Los contratistas desarrollan “éditos” en el sistema del
procesamiento de reclamaciones para seleccionar reclamaciones para
revisión, aplicar la lógica de la revisión médica y examinar las
reclamaciones para posibles aberraciones. Los éditos pueden tomar
las formas siguientes:
Éditos Antes del Pago (“Prepago”)
Los éditos prepago se diseñan por personal del contratista y se
ponen para prevenir el pago por servicios no cubiertos y/o
codificados incorrectamente y para seleccionar las reclamaciones
escogidas para revisión antes del pago. El desarrollo de éditos de
revisión médica (MR) es la creación de la lógica (el édito) que se
utiliza durante el procesamiento de la reclamación antes del pago
la cual valida y/o compara los elementos de la información en la
reclamación.
Éditos Específicos al Servicio
Estos son éditos que seleccionan reclamaciones que contienen
servicios específicos para revisión. Ellos pueden comparar dos o
más elementos de información presentes en la misma reclamación (por
ejemplo, diagnosis con código de procedimiento) o pueden comparar
uno o más elementos de información en una reclamación con los datos
del archivo del historial del beneficiario (por ejemplo, código de
procedimiento comparado con el archivo en historia para determinar
la frecuencia en los pasados 12 meses).
Éditos a un Proveedor Especifico
Estos son éditos que escogen las reclamaciones de proveedores
específicos señalados para revisión. Estos proveedores son
escogidos debido a patrones de práctica inusuales, el conocimiento
de abusos del área de servicio, y/o las quejas de utilización
recibidas de beneficiarios u otros. Estos éditos pueden suspender
todas las reclamaciones de un proveedor o enfocar reclamaciones
para servicios escogidos, el lugar del servicio, etc. de un
proveedor seleccionado.
Revisión Antes del Pago (“Prepago”)
La revisión prepago consiste de la revisión médica de una
reclamación antes del pago. Este tipo de revisión puede requerir el
envío de expedientes médicos e incluye actividades de rutina,
automatizadas y complejas. La revisión prepago puede afectar a
cualquier médico.
Revisión Prepago Automática (Por sistema)
Cuando la revisión prepago se automatiza, las decisiones se
toman en el nivel de sistema usando la información electrónica
disponible sin la intervención del personal del contratista. La
corrección automática permite que el contratista revise la
información dada en la reclamación con relación a códigos de
procedimiento particulares. Esto puede consistir en lo
siguiente:
- Diagnosis al código de procedimiento
- Frecuencia al tempo
- Lugar del servicio al código de procedimiento
- Especialidad al código de procedimiento
Revisión Prepago de Rutina
La revisión prepago de rutina está limitada a determinaciones
basadas en las normas efectuadas por personal de Revisión Médica
(MR) adiestrado especialmente. Una intervención puede ocurrir en
cualquier punto del proceso de revisión. Por ejemplo, una
reclamación se puede suspender para revisión rutinaria porque una
determinación de MR no se puede automatizar. La revisión rutinaria
requiere manos en la reclamación y/o cualquier anejo enviado por el
proveedor (además de expedientes médicos) y/o del archivo de
historial reclamaciones y/o las guías internas de MR.
Revisión prepago Compleja
La revisión médica compleja conlleva la evaluación de
expedientes médicos u otra documentación por un profesional
licenciado de la salud. Las determinaciones de las revisiones
médicas complejas requieren que el evaluador haga un juicio acerca
de si un servicio está cubierto y es razonable y necesario.
Enfermeras (RN/LPN) o médicos deben efectuar este tipo de revisión,
a menos que se delegue a otro profesional licenciado del cuidado de
la salud. Si se delega, los otros profesionales del cuidado de la
salud pueden revisar sólo los servicios dentro del alcance de su
práctica y destreza (por ejemplo, terapia del habla, terapia
física).
Revisión a un Proveedor Específico
Una revisión proveedor específico puede incluir ciertos
procedimientos efectuados por un proveedor particular o todas las
reclamaciones por un médico particular y requiere el envío de
documentación y resultados ya sea por una intervención educativa
por el contratista o por acciones correctivas adicionales. A los
médicos se les notifica que se requiere envío de documentación. Los
contratistas sólo revisarán las reclamaciones por códigos de
procedimiento en los que se sospecha la facturación aberrante.
Revisión Pospago
La revisión pospago conlleva la revisión médica de una
reclamación después que el pago se ha efectuado. Este tipo de
revisión requiere que se envíen expedientes médicos e incluye
actividades de revisión de rutina y compleja. La revisión pospago
puede afectar a cualquier proveedor.
Revisión Pospago Indagatoria a un Proveedor Específico
Cuando se identifica a un médico como estadísticamente diferente
a sus pares, se efectúa una revisión indagatoria. Una cantidad
pequeña de reclamaciones (20-40) se identifica y se envía una carta
al médico para solicitarle la documentación médica que apoye esas
reclamaciones. Una vez que se recibe, la documentación se revisa
para determinar si las reclamaciones se documentaron como fueron
realizadas, si se codificaron correctamente, y un beneficio
razonable y necesario y cubierto por Medicare. El médico será
notificado de los resultados de la revisión por escrito. Los
próximos pasos en el proceso dependen de los resultados de la
revisión y pueden incluir la educación del médico, el cobro del
dinero pagado en error, la revisión médica continuada, o una
revisión de una muestra aleatoria estadísticamente válida (SVRS) de
reclamaciones del proveedor.
Revisión Indagatoria Diseminada
Si un problema diseminado se identifica, se revisan
aproximadamente 100 reclamaciones. Un ejemplo de tal problema sería
un estimulo general de facturación de un código de procedimiento o
de diagnóstico. Unos pocos reclamos (5-10) se solicitarán de varios
médicos individuales que han estado facturando el código en
cuestión. Los resultados de esta revisión determinarán si:
- la educación esparcida de médico es apropiada,
- hay que recobrar el dinero pagado en error,
- hay que desarrollar una política,
- hay que revisar una política existente o
- hay que implementar éditos o revisiones (auditorías)
prepago
Muestras Aleatorias Válidas Estadísticamente (SVRS)
SVRS es una auditoría exhaustiva de las prácticas de
utilización, la codificación, y las prácticas de la documentación
de un médico. Se utiliza después que los problemas de utilización
de un médico se han validado por una revisión indagatoria y sólo
cuando el problema validado es del alcance más extremo. Este tipo
de revisión resultará en una o más de las acciones siguientes: la
educación del médico, el pedido del pago excesivo (proyectado
posiblemente al universo de reclamaciones sometidos por ese médico)
o la revisión médica prepago. Si el incumplimiento continuado se
demuestra, a pesar de las intervenciones educativas documentadas,
puede hacerse un referido al departamento de Integridad del
Beneficio para investigación y posible suspensión.